乳腺癌与激素治疗领域的权威专家马克·利普曼医学博士，深入解析了雌激素和孕激素在乳腺癌发展中的复杂机制。他详细阐述了雌激素如何通过刺激基因受损细胞的增殖，从而成为癌症的驱动因素。马克·利普曼医学博士进一步探讨了联合激素替代疗法（尤其是孕激素成分）所带来的显著风险，并对环境雌激素与乳腺癌风险之间的量化关系进行了评估。本次讨论为正在权衡激素治疗方案的患者与临床医生提供了重要参考。
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激素治疗与乳腺癌风险：雌激素、孕激素及环境因素
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雌激素的促癌作用
Marc Lippman医学博士指出，雌激素主要扮演乳腺癌促进剂的角色，而非直接致癌物。他借用小鼠耳部皮肤实验的经典模型进行类比：低剂量非致癌物结合物理刺激（促进剂）可诱发癌症。类似地，雌激素会促进已有基因损伤的乳腺细胞增殖。
Lippman医生以BRCA突变携带者为例提供临床佐证：这些女性终生乳腺癌风险高达90%，但若通过卵巢切除术消除内源性雌激素，其风险会骤降至极低水平。这表明雌激素的促进作用对遗传易感性的显现至关重要。
环境雌激素风险评估
在与Anton Titov医学博士的对话中，话题转向热敏纸收据、塑料瓶等含环境雌激素模拟物的制品。Lippman医生承认这些化合物存在，但对它们在西方生活方式中对乳腺癌风险的实际贡献持保留态度。他引用亚洲女性研究指出，高豆制品摄入组（含植物雌激素）与低摄入组的乳腺癌风险并无显著差异。
Lippman医生认为，女性体内强效的内源性雌激素很可能掩盖了这些微量环境暴露的影响。但他特别强调一个例外：某些雌激素（如己烯雌酚DES）能形成DNA加合物，成为真正的致癌物而非单纯促进剂，这揭示了雌激素类化合物的复杂性。
孕激素与乳腺癌风险
Marc Lippman医学博士明确指出，孕激素是推高乳腺癌风险的关键因素。他回顾历史背景：单纯雌激素治疗虽能缓解更年期症状，却导致子宫内膜癌发病率激增。添加孕激素本为保护子宫内膜，此举确实有效。
然而与子宫不同，孕激素会刺激乳腺组织生长。Lippman医生引用证据称，乳腺细胞分裂率在月经周期黄体期（孕酮升高时）达到峰值。此外，雌激素加孕激素的激素替代疗法已被证实会增加乳腺X线密度——这是细胞增殖的标志。
妇女健康倡议研究结果
Marc Lippman医学博士讨论了里程碑式的妇女健康倡议（WHI）试验。首项试验将绝经后女性随机分配至安慰剂组或雌激素加孕激素联合治疗组。结果令人震惊：治疗五年后，激素组的乳腺癌发病率翻倍。
第二项WHI试验针对子宫切除女性开展，受试者随机接受单纯雌激素（普雷马林）或安慰剂。该研究中，单纯雌激素未增加乳腺癌风险。这一关键差异证实孕激素是首项试验中风险上升的主因。
激素治疗建议
基于现有证据，Marc Lippman医学博士提出明确临床观点：孕激素是"促进乳腺癌的不良药物"，不应广泛使用。他强调孕激素还会损害血管健康并增加心脏病风险。
与Anton Titov医生的对话突出了理解癌症促进机制的重要性。对于关注乳腺癌风险的女性（尤其有家族史或遗传易感者），应避免使用雌激素-孕激素联合治疗。这些发现也解释了芳香化酶抑制剂和他莫昔芬通过阻断雌激素效应、消除促进信号来预防癌症复发的原理。
完整文字记录
Marc Lippman医学博士： 环境中确实存在雌激素模拟物和危害物。例如热敏纸——登机牌、超市收据都含有这类物质。
Anton Titov医学博士： 这些环境雌激素模拟物的风险如何？
Marc Lippman医学博士： 这是个重要问题，但我持相对谨慎的态度。环境雌激素确实存在——它们会从塑料瓶等物品中渗出，已有优秀研究者证实这一点。但关键在于它们对乳腺癌风险的实际贡献程度？以豆制品为例，这是主要的环境雌激素来源之一。但对比摄入与不摄入豆制品的亚洲女性，乳腺癌风险并无差异。我认为在西方生活方式中，这些微弱的环境雌激素会被内源性雌激素的作用掩盖。就像颈部的痣——我认为它不会显著增加风险。
但这仍需进一步验证。可以说这仍是一个开放性问题。需要补充的是，雌激素本质上应被视为癌症促进剂。
要理解这一点，需回顾致癌物与促进剂的研究历史。经典流行病学案例是17世纪英国扫烟囱工人：因接触煤焦油中的有害物质且清洁不足，他们多患阴囊皮肤癌。这完全符合逻辑。
后续研究采用小鼠耳部皮肤模型：涂抹致癌物后小鼠患皮肤癌。有趣的是，低剂量致癌物本身不致癌，但若结合物理刺激（如抓挠），所有动物都患上癌症。说明物理刺激是致癌效应的促进剂。
同理，雌激素会促进女性已有的遗传学事件。例如BRCA突变携带者终生患癌风险达90%，但若通过去势手术消除雌激素，其风险极低，因为缺乏促进遗传事件的因子。
为何讲这个故事？一是因为它有趣，二是为了回归环境雌激素话题：某些环境雌激素不仅是促进剂，还能形成雌激素-DNA加合物。部分儿茶酚雌激素可能引起DNA突变——它们会与DNA结合。这解释了著名雌激素己烯雌酚（DES）的致癌机制：它不是通过促进肿瘤，而是通过形成DNA加合物成为真正的致癌物。这非常有趣。
Anton Titov医学博士： 孕激素的作用呢？
Marc Lippman医学博士： 这是个引人入胜的故事。它既体现了复杂性，又揭示了简洁性。这正好说明雌激素作为促进剂的机制——如同低剂量致癌物引发小鼠耳癌的原理。
若暴露于某些致癌物，但使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬消除雌激素的促进作用，就不会患癌，因为缺乏癌症促进因素。您提出了非常重要且有趣的观点。
早年为了缓解女性更年期症状，医生给予雌激素（如普雷马林）。女性感觉好转：潮热消退，症状缓解——但子宫内膜癌发病率急剧上升。于是有专家提出联用雌激素加孕激素，因为孕激素能使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，停药后脱落形成月经。这听起来合理，但实际并非如此：子宫内膜癌风险确实下降，但乳腺癌发病率反而升高。
因为与子宫不同，孕激素会刺激正常乳腺组织生长。对绝经前女性乳腺的活检显示，细胞分裂率在月经周期黄体期（孕酮升高时）达到峰值。此外，随机试验表明，使用雌激素加孕激素的女性其乳腺X线密度（增殖标志）会增加。这完全在预料之中。
直到妇女健康倡议试验才提供确凿证据：该试验将8000名绝经后女性分至安慰剂组，另8000名分至雌激素加孕激素组。结果令人遗憾：治疗五年后，激素组的乳腺癌发病率翻倍。
因此雌激素加孕激素是增加乳腺癌风险的不良方案。有趣的是，对于子宫切除的女性，根本没有必要使用孕激素。第二项WHI试验将这类女性随机分至单纯雌激素组或安慰剂组，结果发现单纯雌激素不增加乳腺癌风险。可见孕激素才是风险主因。孕激素是促进乳腺癌的不良药物，还对心血管系统有害。我认为基本上不应推荐使用。