一次露营引发的致命危机：认识汉坦病毒感染

目录

• 引言：本病例的警示意义
• 患者经历：早期症状与就医过程
• 检查与初步检验结果
• 影像学发现：X光与CT检查结果
• 病情急转直下：ICU救治与生命支持
• 鉴别诊断：可能的病因分析
• 确诊过程：汉坦病毒感染确认
• 认识汉坦病毒：传播途径与分型
• 临床启示与患者教育
• 信息来源

引言：本病例的警示意义

这份详细病例报告揭示了一次看似普通的露营如何演变为危及生命的医疗紧急事件。汉坦病毒心肺综合征是一种罕见但严重的疾病，患者和医生都应保持警惕，尤其是经常前往农村地区或接触啮齿动物的人群。本病例展示了从轻微流感样症状迅速发展为严重呼吸衰竭的过程，突显了细致诊断对确定病因的关键作用。

患者经历：早期症状与就医过程

一名既往健康的52岁男性在初秋时节因持续一周发热，前往阿根廷布宜诺斯艾利斯的一家急诊科就诊。发病前七天，他身体状况良好。首次就诊时体温为38.0°C（100.4°F），SARS-CoV-2检测结果为阴性。医生建议他回家接受支持性治疗。

随后七天，发热持续并出现恶心、腹痛和水样腹泻等症状。因口服摄入不足且担心脱水，他再次前往急诊。此时生命体征令人担忧：呼吸室内空气时血氧饱和度仅为89%（正常值95%-100%），吸氧后仅升至93%。患者出现意识模糊，但无局部神经功能缺损。

检查与初步检验结果

患者有胆结石病史，两年前接受过胆囊切除术。已完成COVID-19全程疫苗接种，但未接种流感疫苗。无常规用药史及已知药物过敏。与家人同住于布宜诺斯艾利斯，从事办公室工作，无宠物饲养史及显著职业暴露。

值得注意的是，发病前约一个月他曾接受根管治疗。最关键的是，他近期曾到访阿根廷农村地区查斯科穆斯，并在户外帐篷中露营。患者自述无明确昆虫叮咬、啮齿动物接触或其他特定暴露史。

入住ICU时，患者持续低氧血症（血氧饱和度88%）需高流量吸氧。体格检查显示黏膜干燥提示脱水，口腔卫生差伴龋齿，双肺底闻及湿啰音。腹部柔软，上腹轻度压痛。

实验室检查显示多项异常：

• 红细胞比容升高（56.9%；正常值41%-53%）提示血液浓缩
• 白细胞计数增高（16,500/μL；正常值4,500-11,000）以中性粒细胞为主
• 血小板计数降低（54,000/μL；正常值150,000-400,000）
• 血尿素氮升高（49 mg/dL；正常值8-25 mg/dL）提示肾功能受损
• 肌酐水平正常（1.23 mg/dL；正常值0.60-1.50 mg/dL）

动脉血气分析显示严重低氧血症（PaO₂ 42 mmHg；正常值80-100 mmHg）、高碳酸血症（70 mmHg；正常值35-45 mmHg）及酸中毒（pH 7.14；正常值7.35-7.45）。

影像学发现：X光与CT检查结果

急诊便携式胸部X光显示双肺弥漫性磨玻璃影（模糊区域），以下叶为主，伴网状阴影（网格样模式）。这些表现提示液体负荷过重或可能的基础感染如非典型肺炎。

胸部平扫CT显示更详细的异常：

• 双肺小叶间隔增厚（肺段间增厚）
• 支气管血管周围增厚（气道与血管周围）
• 斑片状磨玻璃影及实变区域（密度增高区）
• 马赛克灌注（不同密度斑片区域）及血管直径增宽
• 右肺上叶结节影伴周围磨玻璃样改变（“晕征”），可能提示真菌感染

总体表现符合肺水肿（肺部积液），可能合并叠加感染。

病情急转直下：ICU救治与生命支持

尽管接受初始治疗，患者病情仍迅速恶化。医生启动经验性抗微生物治疗，使用头孢曲松、万古霉素、克拉霉素和奥司他韦四种药物，以覆盖多种可能的细菌和病毒感染。

尽管接受每分钟50升、100%吸入氧浓度的高流量吸氧，血氧水平仍处于危重状态。入院首日即需气管插管（置入呼吸管）及机械通气（生命支持呼吸机）。

患者出现难治性休克（严重循环衰竭），需多种血管升压药（维持血压药物）包括去甲肾上腺素和血管加压素。还出现无尿性急性肾损伤（完全停止尿液输出），需持续肾脏替代治疗（透析）。

病情符合柏林标准定义的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特征包括：

• 影像学显示双侧肺部阴影
• 一周内急性起病
• 严重低氧血症伴PaO₂/FiO₂比值<100（该患者为42）
• 排除心力衰竭为主要病因

医生使用肺动脉导管指导治疗，显示：

• 右心房压：7 mmHg
• 肺动脉压：30/20 mmHg（收缩压/舒张压），平均压23 mmHg
• 肺动脉楔压：11 mmHg
• 心输出量：4.7 L/min
• 心脏指数：2.6 L/min/m²
• 体循环血管阻力：1405 dyn·s·cm⁻⁵（提示低血容量性休克）

经乳酸林格氏液积极液体复苏后，血流动力学指标改善。虽考虑采用体外膜肺氧合（ECMO，一种先进的心肺支持系统），但最终通过常规机械通气改善了氧合。

鉴别诊断：可能的病因分析

医疗团队在确诊前考虑了多种可能诊断：

社区获得性肺炎：鉴于发热和呼吸道症状，最初考虑此诊断。但SARS-CoV-2、流感病毒、肺炎链球菌检测阴性，且影像学无咳痰或局灶性实变，降低了典型细菌或病毒性肺炎的可能性。

骨髓增殖性疾病：红细胞比容和白细胞计数升高最初提示真性红细胞增多症等疾病，可能易患真菌感染。但血小板计数低且超声无器官肿大，使该诊断可能性不大。

肺肾综合征：考虑了影响肺和肾的自身免疫性疾病（如古德帕斯彻综合征、血管炎或狼疮），但因无血尿、红细胞管型或其他自身免疫迹象而认为可能性小。

汉坦病毒心肺综合征：鉴于近期前往流行地区露营、迅速进展为呼吸衰竭、非心源性肺水肿、血液浓缩、血小板减少和白细胞增多，此病成为主要可能。毛细血管渗漏综合征模式符合汉坦病毒感染。

确诊过程：汉坦病毒感染确认

诊断性检测最终确认汉坦病毒感染。初始血和痰培养无生长。HIV、登革病毒和钩端螺旋体检测阴性。但专项检测显示：

• 汉坦病毒特异性IgM抗体阳性（提示近期感染）
• 核酸扩增检测（NAAT）检测到病毒RNA阳性
• 后续检测（初始检测后6天）显示血清转化伴可检测IgG抗体

这些发现确诊汉坦病毒感染，表现为汉坦病毒心肺综合征。

汉坦病毒诊断时间线遵循特定模式：

• IgM抗体于症状出现后1-3天可检测，约第10天达峰值，第30天左右下降
• IgG抗体于症状出现后3-5天开始上升并长期维持高水平
• 病毒RNA可通过NAAT在症状出现前及出现后约10天内检测到

在阿根廷，汉坦病毒ELISA检测灵敏度为96.6%，特异度为90.6%，疾病心肺期灵敏度接近100%。

认识汉坦病毒：传播途径与分型

汉坦病毒属布尼亚病毒科RNA病毒，分布于全球。美洲已发现20多种基因型。这些病毒以鼠科动物（包括多种小鼠和大鼠）为宿主，这些动物携带慢性无症状感染，通过尿液、唾液和粪便排出病毒污染环境。

人类感染通常通过：

• 吸入啮齿动物排泄物形成的气溶胶病毒颗粒
• 直接接触啮齿动物尿液、粪便或巢穴材料
• 罕见情况下通过受感染啮齿动物咬伤

在阿根廷，八种汉坦病毒基因型与汉坦病毒心肺综合征相关，包括：

• 安第斯病毒（独有人传人潜力）
• 莱奇瓜纳斯病毒
• 内格拉湖病毒
• 奥兰病毒

巴塔哥尼亚地区的安第斯病毒暴发相关死亡率高达40%。阿根廷是美洲汉坦病毒心肺综合征发病率最高的国家。

该疾病进展分为四个阶段：

1. 潜伏期：暴露后2-4周内无症状
2. 前驱期：持续3-5天的发热、乏力、肌肉酸痛，有时伴有胃肠道症状
3. 心肺期：持续2-4天的快速呼吸功能恶化、肺水肿和休克
4. 恢复期：可能持续数周的逐渐康复过程，伴有持续性乏力和多尿（尿量过多）

重症由病毒直接感染和免疫应答失调共同导致，引发严重毛细血管渗漏综合征，造成肺部液体蓄积和循环衰竭。

临床启示与患者教育

本病例向患者提示了若干要点：

旅行史至关重要：务必告知医生近期旅行史，特别是前往农村或特定疾病流行区域的行程。本例患者前往汉坦病毒流行区查斯科穆斯的露营经历是诊断的关键信息。

识别早期症状：汉坦病毒感染早期表现为非特异性流感样症状——发热、乏力、肌肉酸痛——可能伴有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。这些症状通常在接触啮齿动物或其排泄物后1-5周出现。

及时就医：若在可能接触啮齿动物后出现发热伴呼吸道症状（咳嗽、呼吸急促），请立即就医。早期识别和支持治疗对生存至关重要。

预防是关键：在农村或啮齿动物活动区域时：

• 避开有鼠类侵扰迹象的区域（粪便、巢穴、死鼠）
• 进入密闭建筑前先通风
• 处理可能藏匿鼠类的木料、干草等材料时佩戴手套
• 用含氯消毒剂处理有鼠类痕迹的区域
• 封堵房屋孔洞防止鼠类进入
• 食物储存在防鼠容器中

治疗方案：汉坦病毒感染无特异性抗病毒治疗。采用支持治疗，重点包括：

• 精细液体管理以处理毛细血管渗漏，同时避免加重肺水肿
• 对呼吸衰竭患者给予氧疗和机械通气
• 必要时使用血管升压药物维持血压
• 对肾衰竭患者进行肾脏替代治疗（透析）
• 出现继发感染时予以相应治疗

通过ICU的先进支持治疗，生存率已有所提高，但该病仍十分严重，尤其在住院初期24-48小时内具有显著死亡风险。

信息来源

原文标题：病例15-2025：一名52岁男性发热、恶心伴呼吸衰竭

作者：Martín Hunter医学博士、Ignacio Lopez Saubidet医学博士、Tomás Amerio医学博士、Maria V. Leone医学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》（2025年5月29日；392卷：2049-2057页）

数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2412526

本篇患者友好型文章基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，在保留原始病例报告中所有重要医学发现、数据点和临床细节的同时，使患者及照护者能够理解这些信息。