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本综述详细阐述了甲状腺结节的普遍性，指出多数结节为良性，但准确评估对排除癌症至关重要（结节中癌症发生率为4.0%-6.5%）。文章系统介绍了诊断流程：从体格检查和血液检测入手，随后进行超声成像，必要时采用金标准检查——细针穿刺活检（FNA）。同时涵盖了新型分子检测在不确定活检结果中的应用，并根据患者具体情况提供了清晰的治疗指导。
甲状腺结节患者指南：现代诊断与治疗
目录
背景：了解甲状腺结节
甲状腺结节是甲状腺内独立的肿块或病变，在影像检查中可与周围组织区分。这类结节十分常见，但其检出率很大程度上取决于检测方法。
通过医生触诊颈部的体格检查，2%-6%的人群可发现结节。而采用更灵敏的超声技术时，检出率跃升至19%-35%。尸检研究显示，许多人生前未检出的结节患病率介于8%至65%之间。
多数结节由患者自行发现或医生在常规检查中检出。越来越多结节为偶然发现——即因其他原因接受颈部超声、CT、MRI或PET等影像检查时意外检出。评估结节的主要目的在于排除甲状腺癌（所有结节中4.0%-6.5%为恶性），判断是否过度分泌甲状腺激素，以及检查是否因体积过大引起吞咽困难等症状。
甲状腺结节的诊断与评估
甲状腺结节可由多种良恶性病变引起。了解这些可能性有助于患者理解自身诊断。
常见良性病因包括胶样结节、桥本甲状腺炎、单纯性囊肿、滤泡性腺瘤和亚急性甲状腺炎。恶性病因则涵盖多种甲状腺癌：
- 乳头状癌（最常见）
- 滤泡癌
- 许特尔细胞（嗜酸细胞）癌
- 未分化癌
- 髓样癌
- 甲状腺淋巴瘤
- 其他部位转移癌（最常见来源为肾癌、肺癌和头颈部癌症）
所有患者的初步评估必须包括详细病史和体格检查。首项实验室检测应为血清促甲状腺激素（TSH）测定。甲状腺超声对所有患者都至关重要，用于确认结节存在并评估其特征。符合特定大小和形态标准的结节需进行细针穿刺（FNA）活检。
病史与体格检查
医生将采集全面病史，重点关注可能增加癌变风险的因素。若存在以下情况，请务必告知医生，它们会显著增加恶性风险：
- 童年头颈部放射治疗史
- 骨髓移植全身放射治疗
- 童年或青少年时期电离辐射暴露（如放射性沉降物）
- 乳头状或髓样甲状腺癌家族史，或已知甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、家族性息肉病、Carney复合体、多发性内分泌腺瘤病2型、Werner综合征）
- 结节持续增大或快速生长
- 颈部淋巴结肿大
- 结节固定于周围组织
- 声带麻痹或新发声音嘶哑
医生还会询问甲状腺功能减退或亢进症状，以及局部压迫症状如吞咽困难、呼吸困难、持续性咳嗽或声音改变。体格检查将评估结节大小、质地和特征，并检查颈部淋巴结。较小结节（通常＜1厘米）或位置较深的结节可能难以触及。
实验室检测
血清TSH： 所有甲状腺结节患者的关键首检项目。若TSH水平偏低，提示甲状腺可能功能亢进，需进一步行放射性核素甲状腺扫描。研究表明，若结节为恶性，TSH水平偏高或处于正常范围上限与癌症风险增加及更晚期分期相关。
血清降钙素： 该检测的常规应用存在争议。部分欧洲研究表明其有助于早期发现髓样甲状腺癌（MTC），但这些研究多使用五肽胃泌素（美国未上市）提高准确性。该检测可能出现假阳性或假阴性，主要指南未明确推荐或反对其常规使用。
血清甲状腺球蛋白（Tg）： 不推荐用于新发甲状腺结节评估。甲状腺球蛋白在许多良性甲状腺疾病中均可升高，缺乏足够的敏感性和特异性来可靠诊断癌症。
血清TPO抗体： 用于检测自身免疫性甲状腺疾病，非甲状腺结节初步评估的必需项目。
影像学检查
放射性核素甲状腺扫描（闪烁扫描）： 仅用于TSH水平偏低时，判断结节是否为“自主性”或功能亢进（过度产激素）。扫描使用少量放射性碘或锝，将结节分为：
- 热结节： 摄取值高于正常组织（癌变风险极低）
- 温结节： 摄取值等于正常组织
- 冷结节： 摄取值低于正常组织（癌变风险较高，但多数仍为良性）
甲状腺超声检查： 无创且必需的影像学检查，适用于所有已知或疑似结节患者。提供结节本身及周围颈部结构的详细信息，评估：
- 大小和位置
- 成分（实性、囊性或混合性）
- 回声强度（亮度或暗度）
- 边缘（光滑或不规则）
- 钙化存在（微小钙化点）
- 形状（是否高大于宽）
- 血流（血管丰富程度）
超声上的某些特征与较高癌变风险密切相关，包括：
- 高大于宽（预测价值最高）
- 实性且低回声（比周围组织暗）
- 边缘不规则或模糊
- 微钙化（微小白点）
- 无可见晕环
细针穿刺活检（FNA）
FNA是评估甲状腺结节的金标准。这是一种安全、准确且高效的门诊操作，使用细针（23至27号）抽取结节细胞进行显微镜检查。可在触诊引导下进行，但更常用且准确的是超声实时引导，尤其适用于难以触及、主要为囊性或位于腺体后部的结节。
活检决策主要基于结节大小和超声表现。当前指南推荐保守策略以避免不必要的操作。一般建议如下：
-
推荐活检：
- 大小≥1厘米且超声表现为中或高度可疑的结节
- 大小≥1.5厘米且超声表现为低度可疑的结节
- 大小≥2厘米且超声表现为极低可疑模式（如海绵状）的结节；观察随访也是一种选择
- 无需活检： 不符合上述标准的结节，包括多数＜1厘米的结节和纯囊性结节
存在重要例外。若颈部有可疑淋巴结或患者具显著高危临床因素，任何大小的结节都应考虑活检。此外，PET扫描发现的结节（“PET阳性”）癌变率高达40%-45%，若＞1厘米建议活检。
理解您的细胞学（活检）结果
FNA细胞由细胞病理学家分析，并按标准化系统（最常用Bethesda系统）报告。该系统将结果分为六类，每类具特定恶性风险及推荐后续步骤：
- 无法诊断或不满意（癌变风险1-4%）： 样本细胞量不足。约15%的穿刺活检出现此情况，常因结节囊性变或血性成分过多导致。常规下一步为重复超声引导下FNA。
- 良性（癌变风险0-3%）： 最常见结果，约占活检病例70%。包括胶质结节和甲状腺炎等病变。无需立即进一步检查或手术，建议持续超声监测。
- 意义不明确的滤泡性病变（FLUS）或非典型病变（AUS）（癌变风险5-15%）： 此类“不确定”结果指细胞呈非典型特征但无法明确判断良恶性。约占活检病例10-15%，临床处理具挑战性。
- 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）（癌变风险15-30%）： 另一类不确定病变，细胞形态提示可能为滤泡性肿瘤。区分良恶性需手术切除后病理检查结节完整包膜。
- 可疑恶性（癌变风险60-75%）： 细胞高度怀疑恶性但未达确诊标准。通常建议诊断性手术。
- 恶性（癌变风险97-99%）： 细胞学确诊癌症，最常见为甲状腺乳头状癌。需手术治疗。
新型分子标志物检测
针对不确定类别（Bethesda III和IV类），现已开发新型分子检测，为患者和医生提供更多信息以决策手术或监测。这些检测基于FNA采集的细胞进行。
Afirma基因表达分类器（GEC）： 分析167个基因的mRNA表达。作为“排除性”检测，其灵敏度达92%，阴性预测值93%——即“良性”结果提示结节非癌性的概率为93%。但阳性预测值较低（48-53%），“可疑”结果可靠性有限。良性GEC结果仍存在约5%的恶性风险。
7基因突变检测组： 筛查已知甲状腺癌相关特定突变（如BRAF、RAS基因）和基因重排。作为“确诊性”检测，其特异性极高（86-100%），阳性预测值达84-100%——阳性结果高度提示恶性。
需强调这些均为辅助检测，无法100%准确确认或排除癌症。检测效能受人群癌症患病率影响。这些检测费用昂贵，现行指南指出可考虑使用但不强烈推荐常规应用。该领域发展迅速，建议可能持续更新。
治疗与管理方案
治疗方案需个体化，依据TSH水平、危险因素、结节大小、超声特征及最重要的FNA活检结果制定。
高功能（自主性）结节： 若导致甲状腺功能亢进，需放射性碘治疗或手术。若仅引起TSH轻度降低（亚临床甲亢），需根据患者年龄及心房颤动、骨质疏松等并发症风险决定治疗策略。
良性结节： 多数良性活检结果患者无需手术，应进入监测计划并定期行甲状腺超声。监测频率取决于初始超声表现：
- 高度可疑模式： 12个月内复查超声，必要时行FNA
- 低/中度可疑模式： 12-24个月内复查超声
- 极低可疑模式（如海绵状结节）： 24个月或更长时间后复查超声
不确定结节（FLUS/AUS与FN/SFN）： 临床决策更复杂。可选方案包括：
- 重复FNA： 部分病例可获得更明确诊断
- 分子检测： 如前所述，可协助评估癌症风险以指导手术或监测选择
- 诊断性手术： 切除单侧甲状腺叶（叶切除术）或全部甲状腺（全甲状腺切除术）是获得明确诊断的确定性方法
可疑或恶性结节： 手术是标准治疗方案。手术范围（叶切除 vs 全切除）取决于癌症类型、大小及患者年龄等因素。
结论与要点总结
甲状腺结节是常见临床发现，绝大多数为良性。现代诊断方法高度系统化，依托超声特征与FNA活检进行风险分层并指导治疗。对患者而言，最关键的是接受规范的初步评估并准确理解活检结果。
分子检测为处理“不确定”活检结果提供了新工具，尽管尚未完善且未获普遍推荐。最终治疗方案应由患者与内分泌科医生共同决策，综合所有临床、影像及细胞学信息制定。
来源信息
原文标题： 甲状腺结节的诊断与治疗最新进展
作者： Shrikant Tamhane 与 Hossein Gharib
出版物： Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
注： 本篇患者友好型文章基于经过同行评审的研究，旨在为教育目的全面翻译原始科学内容。