一位年轻母亲与水肿、呼吸困难的抗争：解读复杂肾脏诊断

目录

• 背景：本病例的重要性
• 病例呈现：患者的故事
• 病史与初步发现
• 鉴别诊断：梳理可能性
• 最终诊断与病理发现
• 临床启示
• 局限性与不确定性
• 患者建议
• 信息来源

背景：本病例的重要性

本病例突显了妊娠期及产后肾脏疾病诊断的复杂性。最初看似常见的妊娠并发症，最终被证实是一种需要专业治疗的罕见肾脏疾病。此案例表明，即使症状与典型产后问题相似，分娩后持续存在的异常表现仍需彻底排查。

妊娠会导致女性生理状态发生显著变化，尤其在肾功能和体液平衡方面。正常情况下，妊娠期间肾脏负荷加重，需过滤更多血液并处理更多液体。然而，这些生理性改变有时可能掩盖或模仿某些严重潜在疾病，而这些疾病需要的治疗方案与常规妊娠相关疾病截然不同。

病例呈现：患者的故事

一名35岁女性因严重呼吸困难和明显双腿水肿，前往麻省总医院就诊。她的医疗之旅始于八周前：作为高龄产妇，因担心胎儿大小，她在妊娠39周时入院待产。

孕期自13周起，她一直服用低剂量阿司匹林以预防先兆子痫（一种严重的妊娠并发症）。孕前及孕期均无高血压史。入院时血压为141/81 mmHg，医生发现其双腿有凹陷性水肿（按压后留下压痕的肿胀）。

实验室检查显示异常：血白蛋白仅2.1 g/dL（正常值3.3-5.0），尿蛋白肌酐比高达4.1（正常＜0.15）。尽管存在这些异常，患者当时无头痛、视力改变或呼吸困难。在接受引产后，她经阴道分娩一名健康婴儿。

病史与初步发现

产后患者血压改善至122/88 mmHg，第五天出院。居家期间收缩压始终低于140 mmHg，产后两周内体重下降9公斤（约20磅）。

本次入院前六周，她出现持续性头痛，疼痛评分3-10分（10为最剧烈），服用布洛芬后可缓解。四周前，脚踝和腿部再度出现水肿，头痛持续。

随后一周水肿加重，尽管血压正常，体重却增加6公斤（约13磅）。在医院产前评估时，血压121/71 mmHg，双下肢对称凹陷性水肿。医生建议继续用布洛芬控制头痛，并转诊神经科。

入院前一周，因腿部水肿加剧至另一家医院急诊。检查显示：

• 血尿素氮：22 mg/dL（正常6-20）
• 肌酐：0.70 mg/dL（正常0.50-1.10）
• 白蛋白：1.5 g/dL（正常3.5-5.2）
• 总蛋白：4.8 g/dL（正常5.8-7.7）
• B型利钠肽（BNP）水平正常

腿部超声未发现血栓，出院前开始口服呋塞米（利尿剂）。

随后六天，体重持续增加，腿部水肿恶化，活动后出现呼吸困难。因持续头痛和体重较产后最低值增加11公斤（约24磅），再次返回急诊。

既往史包括肥胖（孕前体重指数40）和焦虑症。9个月前常规产检显示HIV、乙肝、丙肝均为阴性，血红蛋白A1c和甲状腺功能正常。除青霉素致荨麻疹外，无其他药物过敏。

体检生命体征：

• 体温：35.8°C（96.4°F）
• 血压：142/85 mmHg
• 心率：62次/分
• 呼吸：16次/分
• 血氧饱和度（室内空气）：98%
• 体重指数：45.2

双腿凹陷性水肿明显。进一步检查显示：

• 血白蛋白：2.2 g/dL
• BNP正常
• 促甲状腺激素（TSH）升高：7.87 μIU/mL（正常0.40-5.00）
• 游离甲状腺素降低：0.9 ng/dL（正常0.9-1.8）
• 尿蛋白：3+（正常阴性）
• 尿蛋白肌酐比：5.2

影像学检查（胸部X光、肺栓塞CT、下肢超声）仅见轻度支气管壁增厚，余无显著异常。

鉴别诊断：梳理可能性

医疗团队面临复杂的诊断挑战。患者表现出肾病综合征的特征——大量蛋白尿、低白蛋白血症和水肿。在妊娠背景下，这可能由妊娠特有疾病或新发肾脏疾病引起。

先兆子痫是首要考虑，因其是妊娠期蛋白尿最常见原因。患者有孕前肥胖和高龄等风险因素，但以下特征不支持该诊断：

• 仅轻度血压升高
• 产后症状反而加重
• 先兆子痫相关蛋白尿通常在产后6周内消退，但她的持续存在

医生指出，先兆子痫涉及胎盘源性蛋白质（sFlt-1和PlGF）失衡，检测这些指标有助于鉴别，但本例未进行。

其他需考虑的疾病：

微小病变型肾病：多见于儿童肾病综合征，成人罕见。但患者症状在数周内逐渐出现，不符合该病通常急性发作的特点。

膜性肾病：成人原发性肾病综合征的常见原因，好发于老年白人男性。患者年龄和性别不符。

狼疮性肾炎：可发生于育龄女性，但患者无关节痛、皮疹或自身免疫抗体阳性等狼疮表现。

局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）：成人肾病综合征最常见病因之一，特征为肾小球瘢痕形成。患者年龄和病程使其成为最可能的原发性肾脏疾病诊断。

最终诊断与病理发现

为明确诊断，医疗团队进行了肾活检。病理结果显示：

活检样本含24个肾小球（肾脏过滤单位），其中4个呈现局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）改变。一个肾小球显示塌陷型特征——这是一种更严重的FSGS亚型，表现为瘢痕区域上皮细胞增生。

特殊染色显示肾小球基底膜增厚，提示肾脏血管存在慢性损伤，可能与血流减少、凝血障碍或特定类型肾炎有关。

电镜下可见广泛足突融合——这是肾病综合征的典型表现，即防止蛋白漏出的特殊细胞受损变平。

免疫荧光未发现显著抗体沉积，排除了狼疮性肾炎或膜性肾病。

最终诊断为原发性局灶节段性肾小球硬化症，塌陷型变异——此型通常更具侵袭性，对标准治疗反应较差。

临床启示

本病例对患者（尤其育龄女性）具有重要启示：

首先，并非所有妊娠期或产后的水肿和蛋白尿都归因于先兆子痫。虽然先兆子痫常见且严重，但其他肾脏疾病可能表现相似，却需完全不同的治疗方案。

其次，产后持续存在的症状需彻底评估。该患者产后水肿和蛋白尿反而加重，是提示非典型妊娠相关问题的关键线索。

第三，肾活检仍是诊断复杂肾脏疾病的重要工具。尽管血液检测和影像学不断进步，但对肾组织进行显微镜检查有时仍是明确诊断和制定治疗方案的必要手段。

第四，FSGS可突发于既往健康的年轻成人。该病年发病率约百万分之七，若未及时诊断和治疗，可导致进行性肾功能损害。

局限性与不确定性

本病例存在几点患者需了解的局限性：

诊断高度依赖肾活检结果，但活检仅反映单一时间点的病变。肾脏疾病可能动态演变，有时需重复活检以指导后续治疗。

病例未提供长期随访信息，如治疗反应或肾功能进展。FSGS病程异质性大，部分患者治疗反应良好，部分可能进展至肾衰竭。

FSGS的具体诱因仍不明确。许多原发性FSGS病例病因未明，妊娠及相关免疫变化可能在其中扮演触发角色。

病例未详述确诊后的具体治疗方案。FSGS管理通常包括免疫抑制剂、血压控制和饮食调整，但个体治疗反应差异显著。

患者建议

基于本病例，患者可参考以下建议：

1. 密切监测症状：妊娠及产后需密切关注身体变化。虽然轻度水肿属正常，但体重快速增加、严重水肿或呼吸急促应及时就医。
2. 坚持随访：若产后症状持续，勿假定其会自行消退，应持续医学随访。
3. 咨询专项检查：如怀疑肾脏问题，应询问24小时尿蛋白定量、肾功能检测及肾内科专科转诊。
4. 理解肾活检安全性：由经验丰富的医生操作时，肾活检是安全可靠的检查手段。虽存在一定风险，但其诊断价值通常远超顾虑。
5. 优先选择专科中心：尽可能选择兼具肾脏疾病和高危妊娠诊疗经验的医疗中心，此类病情需要多学科协同管理。

对确诊FSGS的患者，与肾内科医生紧密合作至关重要。治疗方案常包括联合用药、饮食调整及长期肾功能监测。

来源信息

原文标题：2025年第1号病例：一名出现呼吸急促与下肢水肿的35岁女性

作者：Jessica S. Tangren医学博士、Anushya Jeyabalan医学博士、Veronica E. Klepeis医学博士与哲学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年1月9日

数字对象标识符（DOI）：10.1056/NEJMcpc2402498

本篇患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院病例档案中经同行评审的研究编写。