本病例报告了一名32岁女性，突发侧腹痛、发热及呼吸困难，最终确诊为一种严重的肾脏疾病——磷脂酶A2受体相关膜性肾病（PLA2R-MN）。该病例突显了此类自身免疫性肾病如何在既往健康的年轻成人中引发大量蛋白尿、危及生命的低蛋白血症，以及肾静脉与肺部的致命性血栓形成。通过抗PLA2R抗体的特异性血液检测确诊，避免了立即进行肾活检的必要。
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一位年轻女性与肾病及血栓的历程：认识膜性肾病
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病例介绍：患者的故事
一名32岁女性因严重左腰痛、发热及血氧水平低而入院。她的症状始于两周前，表现为尖锐、间歇性的左腰痛，入院前两天显著加重，变为持续性并伴有恶心。住院前一天，她经历了多次呕吐。
入院当天早晨，她出现干咳并感觉发热但未测量体温。她首先就诊于一家急诊诊所，体温测量为38.1°C，心率为每分钟113次，室内空气下血氧饱和度为95%。诊所注意到其左下腹有压痛，但肾区无压痛。
症状与初步发现
她的初步实验室结果显示多项异常，引起关注。白细胞计数显著升高至每微升19,000个（正常范围：3,800-10,800），表明存在显著的免疫反应或感染。血白蛋白水平低至2.8克/分升（正常：3.3-5.5克/分升），提示蛋白质丢失。
尿液分析显示令人担忧的结果，尿潜血3+和尿蛋白3+（两者正常应为阴性）。在急诊诊所，她的血氧饱和度降至89%，需要通过鼻导管以每分钟3升的流量补充氧气以维持94%的饱和度。这些发现促使她被转至医院急诊科。
体格检查结果
在急诊科，她的状况显得更为严重。体温飙升至39.6°C，血压测量为102/58毫米汞柱，心率增至每分钟122次，呼吸频率加快至每分钟28次。她需要持续吸氧支持。
体格检查显示她显得不适，双肺有吸气性和呼气性啰音。左下腹按压时有压痛。值得注意的是，她没有四肢水肿、口腔溃疡、脱发或皮疹，这有助于排除一些自身免疫性疾病。
实验室检查结果
全面的实验室检测提供了关键的诊断信息。她的重复白细胞计数仍高，为每微升16,020个，以中性粒细胞为主（14,210个）。尿液分析显示持续的尿潜血3+和尿蛋白3+，每高倍视野红细胞超过100个（正常：0-2），每高倍视野白细胞10-20个（正常：少于10）。
尿蛋白与肌酐比值显著升高至3.5（正常：小于0.15），表明每天通过尿液丢失约3.5克蛋白质——这是肾病综合征的一个定义性特征。其他重要发现包括：
- C反应蛋白（炎症标志物）：199.9毫克/升（正常：0-8.0）
- 红细胞沉降率（炎症标志物）：40毫米/小时（正常：0-19）
- 乳酸脱氢酶：278单位/升（正常：110-210）
- 乳酸：2.2毫摩尔/升（正常：0.5-2.0）
- 糖化血红蛋白（A1c）：6.2%（正常：4.3-5.6%）
她的肾功能测试显示肌酐为0.93毫克/分升（在正常范围内），但由于缺乏基线测量，不能排除急性肾损伤。
影像学发现
影像学研究揭示了关键发现，解释了她的症状。胸部X光显示肺基底斑片状阴影和少量左侧胸腔积液。胸部增强计算机断层扫描（CT）显示：
- 右下叶肺动脉部分充盈缺损，提示肺栓塞
- 支气管壁增厚和多灶性实变阴影，呈磨玻璃样
- 少量左侧和微量右侧胸腔积液
- 小叶间隔增厚区域伴磨玻璃影
腹部和盆腔CT扫描显示更显著的发现：
- 左肾静脉近乎完全阻塞（闭塞性血栓）
- 右肾静脉部分阻塞（非闭塞性血栓）
- 肾脏早期不均匀强化伴肾周条索影
- 胸部、腹部或盆腔无癌症证据
这些影像学发现解释了她的腰痛（肾静脉血栓）和呼吸困难（肺栓塞和肺部异常）。
鉴别诊断
医疗团队考虑了多种可能解释这种肾脏和肺部表现组合的疾病。最初关注的是肺肾综合征，涉及肺出血和肾脏炎症，通常由自身免疫性疾病引起，如：
- ANCA相关性血管炎（小血管自身免疫性炎症）
- 抗肾小球基底膜病（Goodpasture综合征）
- 系统性红斑狼疮（SLE）伴肾脏受累
- 抗磷脂综合征（异常凝血障碍）
- 冷球蛋白血症性血管炎（低温下聚集的异常蛋白质）
然而，缺乏某些特征使这些可能性降低。团队随后聚焦于肾病综合征，其特征为大量蛋白尿（>3.5克/天）、低血白蛋白和水肿。肾静脉血栓的存在强烈指向肾病综合征的特定原因，尤其是膜性肾病，其在肾脏疾病中与血栓形成关联最高。
考虑了肾病综合征的其他原因，但可能性较低：
- 微小病变和局灶节段性肾小球硬化：通常表现为显著水肿，较少与血栓形成相关
- 糖尿病肾病：她的A1c为6.2%，使此可能性低
- 狼疮性肾炎：无关节痛、皮疹或其他自身免疫症状史
- 感染、癌症或药物引起的继发性原因：病史中无证据
诊断性检测
诊断团队进行了特异性血液检测以确定其肾病综合征的原因。他们检测了抗PLA2R（磷脂酶A2受体）抗体，该抗体与原发性膜性肾病相关。使用了两种不同的检测方法：
- 间接免疫荧光检测：此方法使用荧光标记检测抗体与PLA2R受体的结合。她的检测结果为阳性。
- ELISA（酶联免疫吸附测定）：此定量检测测量其抗体水平为400.3相对单位/毫升（正常：<14相对单位/毫升）。
两种检测均为阳性结果，结合其临床表现，确诊为磷脂酶A2受体相关性膜性肾病。此血清学检测对该病的特异性为99%，意味着几乎所有检测阳性者确实患有此病。
疾病治疗
膜性肾病的治疗取决于多个因素。对于肾功能保留的患者，医生通常建议6个月的观察期，因为约30%的患者可能在无免疫抑制治疗的情况下自发改善。然而，该患者因多个高风险特征需要立即干预：
- 严重低白蛋白血症（血白蛋白<2.5克/分升）
- 多次血栓栓塞事件（肾静脉血栓和肺栓塞）
- 高水平的抗PLA2R抗体（400.3相对单位/毫升）
治疗通常涉及免疫抑制疗法。历史上的金标准是改良的Ponticelli方案，涉及在6个月内交替使用皮质类固醇和烷化剂（如环磷酰胺）。较新的治疗方法考虑抗PLA2R抗体水平的变化趋势——如果水平自发下降，可能推迟免疫抑制，但水平上升则表明需要治疗。
此外，她需要立即使用抗凝药物治疗其血栓栓塞并发症，以防止进一步凝血。
对患者的临床意义
本病例阐明了对于有类似症状患者的几个重要点。首先，腰痛伴发热和呼吸困难绝不应忽视，尤其是伴有血氧水平降低时。尿中大量蛋白质和血栓的组合，特别是在肾静脉等不常见部位，应引起对膜性肾病的怀疑。
患者应了解，膜性肾病是一种自身免疫性疾病，身体攻击自身的肾脏细胞， specifically targeting the PLA2R receptors on podocytes（维持滤过屏障的特殊肾脏细胞）。这种攻击导致肾脏过滤系统泄漏，使大量蛋白质丢失到尿中。
此病的凝血风险特别高，因为蛋白质丢失导致天然抗凝剂水平降低，而肝脏代偿性产生更多凝血因子。当血白蛋白降至2.5克/分升以下时风险最高，如本患者所见。
本病例的局限性
尽管本病例提供了宝贵见解，但它有几个局限性。作为单个病例报告，它不能为所有膜性肾病患者建立普遍模式或治疗反应。患者的家族史（姐姐患终末期肾病，18岁去世）提示可能的遗传因素，但这些未充分探讨。
无肾脏活检，我们不能 definitively rule out other concurrent kidney conditions，尽管高度特异的抗PLA2R抗体检测使此可能性低。病例也未提供其治疗反应或最终结果的长期随访信息。
患者建议
基于本病例，患者应考虑以下建议：
- 立即就医：若出现持续性腰痛伴发热、呼吸困难或血氧饱和度下降
- 要求全面尿液检查：当存在不明原因水肿，尤其伴随腰痛或呼吸道症状时
- 咨询特异性检测：确诊肾病综合征后应进行抗PLA2R（磷脂酶A2受体）抗体检测，该方法可实现无创诊断
- 与肾脏科医生讨论血栓预防：肾病综合征患者若白蛋白水平低于2.5克/分升需重点关注
- 保持定期复诊：膜性肾病患者需同时接受肾脏科和血液科随访，兼顾肾脏进展与凝血并发症的双重风险
患者须知：自身免疫性肾病的新疗法不断涌现，咨询专业肾脏科医生对实现最佳治疗至关重要。
来源信息
原文标题：病例10-2025：一名伴腰痛、发热与低氧血症的32岁女性患者
作者：Anushya Jeyabalan医学博士；Cynthia L. Czawlytko医学博士；Laurence H. Beck Jr.医学博士、哲学博士；Claire Trivin-Avillach医学博士；Dennis C. Sgroi医学博士；Eric S. Rosenberg医学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年4月10日；392卷：1428-1437页
数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2412517
本患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院病例档案中的同行评审研究。