本病例为一名30岁女性，患者三年来持续遭受致残性背痛、腿部僵硬及不明原因跌倒的困扰，日常生活受到严重影响。经多位专科医生评估，各项检查结果均显示正常，最终确诊为僵人综合征（Stiff-Person Syndrome, SPS）——一种罕见的自身免疫性神经系统疾病。通过特异性抗体检测（抗谷氨酸脱羧酶65抗体水平达169 nmol/L）明确诊断，苯二氮䓬类药物治疗后症状显著改善。该病例突显了对不明原因神经系统症状需考虑自身免疫病因的重要性和必要性。
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年轻女性不明原因背痛、腿部僵硬与跌倒的诊疗历程
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背景：患者自述
一名30岁女性因持续三年的背痛与腿部僵硬，前往麻省总医院神经科就诊，症状已严重影响其生活质量。该病例表明，复杂神经系统疾病的诊断往往充满挑战，通常需要多位专科医生进行长期评估。
这位既往健康的女性从27岁起出现症状，最终被确诊为一种罕见自身免疫性疾病。她的求医经历凸显了当症状不符合典型模式或对常规治疗无效时，坚持深入医学探查的重要性。
症状时间线与病史
患者症状始于三年前，初次评估时她在尝试从坐位站起时突发背部和股部僵硬，同时出现下背部疼痛，屈膝或爬楼梯时加剧。
随后数月症状明显波动：有时可正常行走甚至跑步，有时膝关节会“卡住”导致无法行走。症状出现两个月后，她因腿部肌张力异常导致防护性跌倒反应丧失，发生右臂骨折。
其病史包含多种自身免疫性疾病：
- 白癜风（导致皮肤色素脱失的疾病）
- 湿疹（炎症性皮肤疾病）
- 斑秃（自身免疫性脱发）
- 格雷夫斯病（自身免疫性甲状腺疾病，已缓解）
- 免疫性血小板减少症（血小板计数低下，7年前确诊）
两年半前风湿科评估发现左膝被动屈曲受限，但其他检查正常，髋膝关节X线无异常。一年半前经运动医学科评估诊断为髌股疼痛综合征（膝周疼痛），经物理治疗后有所缓解，但腿部僵硬持续存在。
就诊前三个月，患者注意到腿部僵硬加重（右腿更明显）、行走不稳及跌倒风险增加。其腿部撞到咖啡桌后双下肢僵直跌倒，面部撞击地面但未丧失意识。
诊断检查与影像结果
患者在诊断过程中接受了多项影像学检查。腰椎磁共振成像（MRI）平扫显示：
- 椎旁软组织正常
- 腰椎生理前凸过度
- 椎体高度保持
- L4-L5椎间盘T2加权像信号强度异常，符合轻度退变
- 严重运动伪影限制脊髓与神经根评估
- 无重度椎管或椎间孔狭窄证据
后续胸腰椎MRI增强扫描显示：
- 无特异性脊髓异常
- 胸腰椎轻度退行性改变
- 无中重度椎管或神经孔狭窄
- 无异常强化
- 下腰椎后方椎旁肌群可能萎缩
- 腰椎生理前凸过度
实验室检查显示：
- 电解质与肾功能正常
- 肌酸激酶：33 U/L（正常范围：26-192）
- C反应蛋白：1 mg/L（正常范围：0-10）
- 红细胞沉降率：2 mm/小时（正常范围：0-20）
体格检查发现
神经科门诊检查见患者焦虑但无急性病容。生命体征：
- 体温：36.6°C
- 血压：141/91 mmHg
- 脉搏：100次/分钟
- 呼吸频率：16次/分钟
- 血氧饱和度：98%（室内空气）
- 体重指数：21.7
神经系统检查显示：
- 四肢肌力正常
- 下肢肌张力轻度增高
- 无肌束颤动
- 深部腱反射：上肢2+，下肢3+
- 踝阵挛非持续性（节律性肌肉收缩）
- 惊吓反应过度
- 感觉正常
- 屈膝受限且步态宽基
鉴别诊断：可能病因分析
医疗团队考虑了多种可导致发作性肌肉僵硬的神经系统疾病，系统评估了周围与中枢神经系统病变的可能性。
周围神经系统疾病：
- 肌强直性疾病：如先天性肌强直与副肌强直，因收缩后松弛延迟导致肌肉僵硬，但通常儿童期起病且表现特征与该患者不符
- 周围神经超兴奋综合征：如痛性肌束颤动综合征可引起肌肉僵硬，但伴随可见肌肉抽动（肌束颤动或肌纤维颤搐），该患者未见此表现
中枢神经系统疾病：
- 痉挛状态：上运动神经元功能障碍所致肌张力增高，但严重程度通常跨次检查一致，与该患者波动性症状不符
- 强直：帕金森病中持续的肌张力增高，但患者缺乏震颤或运动迟缓等其他帕金森样特征
- 肌张力障碍：持续性肌肉收缩导致异常姿势，但症状通常刻板且可通过感觉诡计缓解，与本病例不符
- 发作性运动障碍：发作性不自主运动，但通常儿童期起病，发作短暂（＜1分钟）且每日多次发生
- 过度惊跳症：惊吓反应后出现僵硬，但遗传型始于婴儿期
确立正确诊断
医疗团队判定僵人综合征最能解释患者症状。这种罕见自身免疫性神经系统疾病特征包括：
- 肌肉僵硬与痛性痉挛
- 步态功能障碍伴跌倒
- 惊吓反应过度
- γ-氨基丁酸介导的运动神经元抑制受损
以下特征特别指向该诊断：
- 症状始于椎旁肌与腹肌，进展至近端腿部
- 突然运动、身体接触、情绪激动及惊吓反应可诱发僵硬
- 检查中发现惊吓反应过度
- 多种自身免疫性疾病病史（见于＞50%僵人综合征患者）
- 苯二氮䓬类药物治疗显著改善（劳拉西泮暂时使其步态正常化）
- 深部腱反射增强（见于70%病例）
- 影像学显示腰椎前凸过度
僵人综合征中位发病年龄为35-40岁，该患者症状始于27岁。其广泛的自身免疫病史（白癜风、湿疹、斑秃、格雷夫斯病与免疫性血小板减少症）显著增加了对自身免疫性神经系统疾病的怀疑。
诊断确认流程
为确认诊断，医疗团队检测了谷氨酸脱羧酶65（GAD65）自身抗体，该抗体在60-90%经典僵人综合征患者中可被检出。采用放射免疫分析法检测患者血清。
结果显示GAD65自身抗体水平为169 nmol/L。检测实验室以20 nmol/L作为神经系统自身免疫疾病的临界值。患者169 nmol/L的数值处于同一实验室检测的GAD65自身抗体相关僵人综合征患者的典型范围。
需注意GAD65自身抗体亦可见于1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎与恶性贫血患者，但通常滴度低于神经系统自身免疫疾病。医疗团队通过糖化血红蛋白水平正常（排除1型糖尿病）等附加检查排除了这些疾病。
治疗方案与管理策略
医疗团队讨论指出，若GAD65自身抗体检测阴性，应考虑检测其他与僵人综合征相关的自身抗体，包括：
- 甘氨酸受体自身抗体
- Amphiphysin自身抗体
- 二肽基肽酶样蛋白6自身抗体
还可进行肌电图检查评估椎旁肌持续运动单位活动或拮抗肌对同时收缩，这些是僵人综合征的特征性表现。
管理的重要环节包括排除副肿瘤综合征（癌症相关神经系统疾病）。虽在经典僵人综合征中相对少见，但GAD65自身抗体水平升高与以下癌症相关：
- 乳腺癌
- 淋巴瘤
- 胸腺瘤
患者可能需要接受适当的癌症筛查，可能包括正电子发射断层扫描与计算机断层扫描（PET-CT），以排除这些相关恶性肿瘤。
对患者的启示
本病例为经历不明原因神经系统症状的患者揭示了若干要点：
首先，僵人综合征的诊断常被延误，因症状易被误认为更常见疾病。确诊通常需数年时间，本例患者症状出现三年后才获得正确诊断即印证此点。
其次，症状的波动性以及对苯二氮䓬类药物的反应有时会导致误诊为精神疾病原因。许多僵人综合征患者同时存在焦虑、抑郁或广场恐惧症，而苯二氮䓬类药物带来的缓解可能错误地提示症状主要是心理性而非神经性。
第三，僵人综合征常与功能性神经障碍相混淆。然而，关键鉴别特征包括：
- 夸张的惊跳反应
- 不明原因且导致受伤的跌倒
- 伴随的系统性自身免疫现象
- 反射亢进（过度活跃的反射）
该患者具备所有上述特征，这有助于引导正确诊断。
局限性与注意事项
虽然本病例提供了宝贵见解，但仍需考虑若干局限性。诊断高度依赖GAD65自身抗体检测结果，而不同检测方法（放射免疫分析法 vs. ELISA法 vs. 组织间接免疫荧光法）可能产生显著差异的数值。
患者对苯二氮䓬类药物的显著反应是重要诊断线索，但苯二氮䓬类药物反应性也可能出现于其他疾病（包括某些功能性神经障碍）。需要结合多项支持性特征才能做出明确诊断。
此外，虽然该患者有广泛自身免疫病史，但并非所有僵人综合征患者都具有如此明确的自身免疫背景。未发现其他自身免疫疾病不能排除该诊断。
患者建议
对于出现类似症状的患者，本病例提出以下重要建议：
- 坚持寻求答案——当症状经初始治疗后未改善或不符合典型模式时
- 详细记录症状模式、诱发因素及对药物的反应
- 考虑自身免疫病因——针对神经系统症状，尤其当存在个人或家族自身免疫疾病史时
- 请求专科评估——由擅长运动障碍或自身免疫神经病的神经科医师进行
- 探讨针对性检测——若症状提示僵人综合征，应进行自身免疫性神经疾病的相关检测
对于确诊僵人综合征的患者，治疗通常包括：
- 苯二氮䓬类药物（最常用地西泮）
- 其他GABA能增强药物
- 部分病例需免疫治疗（静脉注射免疫球蛋白、类固醇或其他免疫调节剂）
- 专注于安全防护和跌倒预防的物理治疗
来源信息
原文标题：病例14-2024：一名患有背痛、腿部僵硬和跌倒的30岁女性
作者：Christopher T. Doughty医学博士、Pamela W. Schaefer医学博士、Kate Brizzi医学博士、Jenny J. Linnoila医学博士兼哲学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年5月9日；390:1712-9
数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2312733
本篇患者友好型文章基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，在保留所有原始医学信息的同时使其更便于患者及照护者理解。