乳腺癌激素治疗领域的权威专家马克·利普曼医学博士系统解析了内分泌药物的主要类别。他详细阐述了促黄体生成素释放激素激动剂（LHRH激动剂）、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、选择性雌激素受体降解剂（SERDs）以及芳香化酶抑制剂的应用场景。马克·利普曼医学博士进一步探讨了从单药治疗向CDK4/6抑制剂联合治疗的范式转变，并分别就转移性和辅助治疗情境下的疗程持续时间进行了梳理。本次访谈还深入剖析了联合治疗的临床依据，以及成本因素对治疗策略的影响。
More from All
More from DiagnosticDetectives.Com
乳腺癌激素治疗：类型、联合方案与治疗时长
快速导航
激素治疗类别
医学博士Marc Lippman指出，人体雌激素主要有两个来源：卵巢和脂肪组织。他介绍了治疗乳腺癌的三类主要激素药物：促黄体激素释放激素激动剂（LHRH激动剂，又称促性腺激素释放激素激动剂/GnRH激动剂）、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）和芳香化酶抑制剂。Lippman博士同时说明，近年来选择性雌激素受体降解剂（SERDs）已被单独归类，以区别于SERMs。氟维司群是主要的SERD药物，口服剂型预计将于近期上市。
选择适宜治疗方案
医学博士Marc Lippman表示，乳腺癌药物的选择基于随机临床试验。这些试验通过实证评估疗效和毒性，以确定最有效的药物。对于绝经后转移性乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂的疗效略优于他莫昔芬，因此通常作为一线治疗方案。本次关于治疗选择标准的讨论由医学博士Anton Titov主持。
CDK4/6抑制剂联合治疗
医学博士Marc Lippman强调，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂已取得重大进展。这类抑制剂可阻断耐药的关键通路。大量证据表明，CDK4/6抑制剂与芳香化酶抑制剂联用能显著提高转移性乳腺癌的缓解率，并使缓解持续时间延长一倍。该联合方案前景广阔，已进入辅助临床试验阶段并取得显著成果。Lippman博士认为，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂单药治疗正逐渐被淘汰。
治疗时长：转移性乳腺癌
激素治疗的时长在转移性和辅助性治疗中存在差异。医学博士Marc Lippman解释，对于转移性乳腺癌，治疗需持续至疾病进展。此类治疗的毒性通常较轻微，远低于疾病进展的风险。他援引历史数据指出，患者对卵巢切除术的反应可持续十余年，表明有效的内分泌治疗可以长期实施。
治疗时长：辅助治疗
在辅助治疗中，治疗时长经过数十年的实证研究得以确立。医学博士Marc Lippman回顾称，研究证实五年他莫昔芬治疗优于一至两年疗程，因此成为长期标准方案。然而，新型CDK4/6抑制剂的辅助试验采用了较短的治疗周期。Lippman博士指出，部分原因在于这些药物“极其昂贵”，月费用高达3000至5000美元，这种因费用影响疗效决策的情况令人遗憾。
联合治疗原理
医学博士Marc Lippman阐述了不同激素疗法联合应用的原理。对于绝经前女性，研究表明在使用GnRH激动剂（或卵巢切除术）抑制卵巢雌激素生成后，联合芳香化酶抑制剂或他莫昔芬的疗效远优于单用他莫昔芬。该联合方案适用于预后不良或年轻女性预防乳腺癌复发。联合治疗通常持续约三年，这是患者普遍可耐受的时长。
完整文字记录
医学博士Anton Titov： 如何选择降低乳腺癌雌激素效应的药物？
雌激素有两个主要来源：卵巢和脂肪组织。治疗乳腺癌的激素药物主要分为三类：促黄体激素释放激素激动剂（LHRH激动剂，又称GnRH激动剂）；选择性雌激素受体调节剂（SERMs）；以及芳香化酶抑制剂。
您的列举并不完整，因为如今学界已将诸如他莫昔芬等SERMs（选择性雌激素受体调节剂）与SERDs（选择性雌激素受体降解剂）类药物区分开来。氟维司群是SERD类别的主要药物。未来数月内将推出口服SERDs，其活性甚至优于氟维司群。口服SERDs令人振奋。
医学博士Marc Lippman： 但问题的确切答案在于随机临床试验。这些实证研究同时考察疗效和毒性，旨在确定最有效的药物。
对于绝经后转移性乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂的疗效略优于他莫昔芬，因此通常作为一线治疗。
现有其他设计完善的CDK4/6抑制剂随机临床试验。CDK4/6抑制剂可阻断耐药通路。大量证据表明，与芳香化酶抑制剂联用时，CDK4/6抑制剂能显著提高缓解率，并使缓解持续时间延长一倍。这极具突破性。
这些药物现已进入辅助临床试验阶段，结果同样令人鼓舞。因此，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂单药治疗可能逐渐淘汰。至少与CDK4/6抑制剂联合使用时，芳香化酶抑制剂或他莫昔芬的联合方案显然更为有效。
医学博士Anton Titov： 为何需要联合使用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、LHRH或GnRH激动剂等药物？联合应用的原理是什么？是否存在不宜联合使用的情况？
医学博士Marc Lippman： 最佳解答需区分转移性乳腺癌与乳腺癌辅助治疗。
在转移性疾病中，除非出现毒性反应（较为罕见），我们会持续给药以预防复发。治疗持续至患者疾病进展，没有停药的理由。
如前所述，这些治疗的毒性大多非常轻微，远低于转移性疾病进展的风险。因此，内分泌治疗可无限期持续，直至患者不再响应。
早年乳腺癌患者接受卵巢切除术治疗，确有患者反应持续超过十年。显然，现行治疗会持续至患者不再响应。
在乳腺癌辅助化疗领域，多数研究经过数十年的实证积累。当他莫昔芬最初用于预防乳腺癌复发时，疗程为一年且确有效果。
后续研究比较两年与一年疗程，发现两年更优。又比较五年与两年他莫昔芬治疗，证实五年疗程更佳。因此，五年疗程成为乳腺癌治疗的既定实证标准。
部分新型CDK4/6抑制剂辅助化疗研究采用较短周期，部分原因在于这类药物极其昂贵，无人愿承担每月3000至5000美元的费用。
这更多是费用问题而非疗效问题。我认为在此情况下作出此类决策极不理想。
关于联合治疗，近期一系列研究证实，对绝经前女性，通过GnRH药物（如您所述）或单纯卵巢切除术干扰卵巢雌激素生成后，联合使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬的疗效远优于单用他莫昔芬。
因此，对于预后不良或年轻女性（为预防乳腺癌复发进行治疗），通常尽可能将他莫昔芬或芳香化酶抑制剂与抑制卵巢功能的GnRH药物联用。此类治疗通常持续约三年，这是患者普遍可耐受的时长。