乳腺癌预防：他莫昔芬与芳香化酶抑制剂的比较

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• 他莫昔芬 vs 阿那曲唑概述
• 绝经状态与治疗选择
• 他莫昔芬的副作用与风险
• 患者风险效益分析
• 长期保护与使用情况
• 完整文字记录

他莫昔芬 vs 阿那曲唑概述

马克·利普曼医学博士详细比较了他莫昔芬与阿那曲唑等芳香化酶抑制剂（AI）在乳腺癌化学预防中的应用。他莫昔芬作为认知度更高的药物，已有数十年使用历史。而芳香化酶抑制剂则为适用人群提供了更现代的乳腺癌风险降低方案。

安东·季托夫医学博士与利普曼博士就这些治疗方案进行了深入探讨，以明确它们各自的临床价值。药物选择很大程度上取决于患者个体情况及绝经状态。

绝经状态与治疗选择

绝经状态是决定乳腺癌预防方案的关键因素。马克·利普曼医学博士指出，芳香化酶抑制剂不适用于绝经前女性，因为这类患者卵巢功能正常。使用芳香化酶抑制剂降低雌激素水平时，会促使促性腺激素升高，刺激卵巢产生更多雌激素，从而抵消药物阻断效果。

该机制仅对卵巢功能停止的绝经后女性有效。利普曼博士同时强调，虽然绝经前乳腺癌确实存在，但绝大多数乳腺癌病例发生在绝经后女性中，诊断中位年龄为56岁。

他莫昔芬的副作用与风险

马克·利普曼医学博士详细说明了他莫昔芬令患者和医生担忧的副作用。该药存在血栓形成及偶发肺栓塞的风险，这些严重副作用需要谨慎评估。通过适当筛查（如有血栓史、肥胖或缺乏运动等因素），可以更安全地使用他莫昔芬。

此外，约每150名连续五年服用他莫昔芬的女性中，会有1人发生低级别子宫内膜癌。利普曼博士指出，这类癌症通常可通过子宫切除术有效治愈，但这一风险仍会让考虑化学预防的患者感到担忧。

患者风险效益分析

马克·利普曼医学博士为理解乳腺癌化学预防的风险效益比提供了重要背景。他莫昔芬可将致死性乳腺癌风险降低50%，这一显著效益需要与较小的子宫内膜癌风险进行权衡。对大多数适用患者而言，风险效益分析支持进行治疗，但利普曼博士也承认患者往往难以进行这类统计学思考。

安东·季托夫医学博士与利普曼博士探讨了等待至绝经后使用更有效的芳香化酶抑制剂的策略。这一方案可预防大多数乳腺癌，同时避免绝经前女性使用他莫昔芬的特定风险。

长期保护与使用情况

马克·利普曼医学博士指出，他莫昔芬的保护效果具有显著持久性。两项涉及超1万名患者的大型临床试验证实了其作为化学预防药物的有效性。仅五年用药即可提供长期保护，实现持续风险降低。

尽管疗效明确，利普曼博士提到芳香化酶抑制剂在乳腺癌预防中并未得到广泛应用。他认为这十分遗憾，因为乳腺癌仍是女性最高发的恶性肿瘤，即使非浸润性乳腺癌也伴随显著发病率，这使得有效的预防策略至关重要。

完整文字记录

安东·季托夫医学博士： 他莫昔芬比阿那曲唑等芳香化酶抑制剂更为人熟知。阿那曲唑是否属于更现代的乳腺癌化学预防药物？应如何考量？

马克·利普曼医学博士： 首先，芳香化酶抑制剂确实不能用于绝经前女性。但绝大多数乳腺癌发生在绝经后女性中，因此这并非主要障碍。

绝经前女性因卵巢功能正常，不能使用芳香化酶抑制剂。若通过药物降低雌激素水平，会促使促性腺激素升高，进而刺激卵巢产生更多雌激素，从而突破药物阻断效果。

这对绝经后女性无效，因为其卵巢已停止工作。升高的促性腺激素不会增加雌激素水平。因此，芳香化酶抑制剂主要适用于绝经后女性。

他莫昔芬确实存在值得关注的毒性风险，如血栓形成及偶发肺栓塞。这些是严重的副作用，不容忽视。

但通过筛查排除有血栓史、缺乏运动或肥胖的患者，可以相对安全地使用他莫昔芬。

每150名服用他莫昔芬五年的女性中，约有1人会发生低级别子宫内膜癌，通过子宫切除术通常可治愈。但如果患者原本健康且无任何风险，听到药物可能引发子宫内膜癌时，可能会选择拒绝使用。

这就涉及到风险与效益的权衡。如果能将致死性疾病——乳腺癌的风险降低50%，同时承担较小概率的子宫内膜癌风险，从概率角度来看显然是合理的选择。

但大多数人难以准确权衡概率，往往因恐惧而放弃行动。

因此，对绝经后女性而言，当前的选择包括他莫昔芬与阿那曲唑。对绝经前女性，他莫昔芬作为化学预防药物确实有效，这一点已在两项超万人参与的大型研究中得到证实。

50岁以下女性的乳腺癌风险远低于普遍认知。虽然绝经前乳腺癌确实存在，但乳腺癌中位发病年龄为56岁，多数患者为绝经后人群。

这些预防性临床试验显示了显著效益，并经长期随访验证。服用他莫昔芬五年后，保护效果仍持续存在，因此在多数情况下值得推荐。

为何不等待女性绝经后使用更有效的芳香化酶抑制剂？这样可以预防大多数乳腺癌。我认为这一策略合理，并愿意采纳折中方案。

目前，芳香化酶抑制剂在乳腺癌预防中尚未得到广泛应用。这非常遗憾，因为乳腺癌仍是女性最高发的恶性肿瘤，即使非浸润性乳腺癌也伴随显著的发病率。