选择适合高血压治疗的噻嗪类利尿剂

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• 噻嗪类利尿剂比较
• 高血压临床证据
• 地域处方模式
• 处理利尿剂副作用
• 老年高血压治疗
• 未来研究方向
• 完整文字记录

噻嗪类利尿剂比较

David Ellison博士阐述了经典与新型噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的关键区别。他指出，氢氯噻嗪属于经典噻嗪类，而氯噻酮和吲达帕胺则被视为新型噻嗪样利尿剂。Ellison博士表示，由于这些药物之间的直接对比研究有限，高血压专家仍在持续讨论哪种药物能提供更好的血压控制及更少副作用。

高血压临床证据

David Ellison博士探讨了支持不同噻嗪类利尿剂的临床试验证据。他引用了HYVET试验（高龄老年高血压试验），该试验证明吲达帕胺能有效降低卒中及其他不良心血管事件风险。Ellison博士还提到，氯噻酮在多项主要高血压研究中显示出良好疗效。他强调，尽管间接证据提示氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效，但仍需开展直接比较这些药物的确定性随机对照试验。

地域处方模式

David Ellison博士指出，噻嗪类利尿剂的处方实践存在显著的地域差异。在美国，医生通常在氢氯噻嗪和氯噻酮之间选择，后者因长效特性而更受青睐。相比之下，欧洲国家更普遍使用吲达帕胺治疗高血压。Ellison博士认为，这些区域偏好缺乏明确证据支持某药物更具优势，更多反映的是临床实践习惯而非基于证据的差异。

处理利尿剂副作用

David Ellison博士分享了他处理噻嗪类利尿剂副作用（尤其是低钾血症）的临床策略。他建议服用这类药物的患者采用高钾饮食，以预防钾流失。若饮食调整效果不足，Ellison博士建议加用保钾利尿剂，如螺内酯或氨苯蝶啶。这种主动管理方法有助于在控制血压的同时维持电解质平衡。

老年高血压治疗

David Ellison博士探讨了使用噻嗪类利尿剂治疗老年高血压时的特殊考量。他指出，体位性低血压（站立时血压下降）是该人群需要特别关注的问题。然而，临床证据表明，噻嗪类利尿剂并不会比其他降压药更易引发晕厥。Ellison博士强调，尽管存在潜在副作用顾虑，经适当管理的老年患者仍能明确从噻嗪类利尿剂治疗中获益。

未来研究方向

David Ellison博士讨论了可能最终解决噻嗪类利尿剂争议的持续研究。他提到一项由退伍军人事务部赞助的随机对照试验正在进行，旨在提供比较不同利尿剂类别的确定性证据。Anton Titov博士和Ellison博士均对这些结果表示关注，认为其可能为高血压治疗中噻嗪类利尿剂的选择确立明确指南。这项研究代表了向降压治疗循证决策迈出的关键一步。

完整文字记录

Anton Titov博士： 如何比较经典噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）与新型噻嗪样利尿剂（例如氯噻酮、吲达帕胺、美托拉宗）用于高血压治疗？尤其在老年患者中，这方面已有一些关键临床试验。

David Ellison博士： 我认为我们确实缺乏高质量的随机试验（即被视为金标准的随机对照试验）来直接比较不同类别的利尿剂。大量间接证据表明，氯噻酮作为降压药比氢氯噻嗪更有效。但我要强调，这些证据非常间接。

部分研究提示，氯噻酮可能伴随较多的副作用和并发症。因此，关于哪类利尿药物更优的争论仍在持续。

必须指出，在美国，我们通常将氯噻酮用作长效噻嗪类药物。在欧洲，医生更常用吲达帕胺。坦白说，我本人从未使用过吲达帕胺。这是一种有趣的地域特异性行为模式，但在美国，我们主要使用氢氯噻嗪或氯噻酮。

目前有一项由VA赞助的随机对照试验正在进行，旨在以确定性方式回答这个问题。我非常期待看到这些结果。我们中许多人曾相信氯噻酮是种好药，但近期人们再次对其使用提出了担忧。因此，我认为我们希望能一劳永逸地解决这个问题。

您提到老年高血压。许多大型试验已完成。CHEP试验测试了氯噻酮。HYVET试验测试了吲达帕胺。HYVET是高龄老年高血压治疗试验，结果表明氯噻酮和吲达帕胺能有效降低卒中及其他不良事件风险。

使用氯噻酮可能确实无需过度担忧。我个人的信念和实践模式是：这些药物效果显著，但我确实希望避免患者出现低钾血症。我使用氯噻酮时，会通过确保患者采用高钾饮食来尽量预防低钾血症。

如有需要，会加用保钾利尿剂，如螺内酯或氨苯蝶啶。相反，如果存在其他适应症（如肾脏疾病），我们通常会起始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。但我不惧怕在老年患者中使用噻嗪类利尿剂，通常是氯噻酮。

我认为有明确证据表明老年人能从这类药物中受益。因此，我不认为它们与其他药物有很大不同。

显然，老年人的常见担忧是体位性低血压。昨天在诊所，我们就讨论了一位有此问题的老年患者。这是个难题。在这种情况下，我倾向于更关注血管扩张药物。

但再次强调，使用噻嗪类药物的数据显示，它们并不比其他类药物更容易引起晕厥。因此，我不会在这些患者中避免使用它们。

Anton Titov博士： 我确实是指HYVET临床试验，即高龄老年高血压试验，我相信其中测试了吲达帕胺。并且该药在欧洲和以色列被广泛使用。

David Ellison博士： 是的，我起初说了氯噻酮，但那可能是吲达帕胺。我将吲达帕胺和氯噻酮视为相当可互换的。但我不认为它们曾被直接头对头比较过。所以这是个有趣的想法。

而且我认为我们国家的任何药品目录都不包含吲达帕胺。我们根本没有这个选择。我通常不会考虑它。