肝移植：患者全面指南

目录

• 肝移植简介
• 肝移植面临的挑战
• 患者转诊、评估与筛选
• 活体肝移植
• 风险评分与肝移植
• 癌症患者的移植
• 酒精相关性肝病患者的移植
• 已故捐献者肝脏的分配与接受
• 扩大已故捐献者肝脏来源
• 移植前肝脏的保存管理
• 对患者的临床意义
• 局限性与注意事项
• 信息来源

肝移植简介

肝移植自60年前首次应用于人类以来，已发展成为治疗危及生命的肝病的标准方法。这一卓越的医疗手段为终末期肝衰竭患者提供了重获新生的机会，但对患者、医护人员及社会而言，仍是一项极具挑战的治疗方案。

从诊断到移植的整个过程涉及多个复杂环节，包括全面评估、等待名单登记以及移植后的长期护理。本文重点探讨成人肝移植的现状，同时简要介绍影响儿童移植的相关问题。

肝移植面临的挑战

尽管2020至2021年间，全球有超过100个国家开展了肝移植手术，但现实是，世界上大多数患有危及生命的肝病的患者仍无法获得这一救命治疗。这种可及性的不平等在美国尤为突出，有限的移植机会与多种社会经济因素密切相关。

研究表明，黑人种族、贫困、农村居住、健康素养低以及缺乏医疗保险等因素均会降低获得移植的机会。2022年的统计数据显示，美国共完成9,528例肝移植，其中仅有526例针对18岁以下患者。

等待移植的现状充满挑战：仅54.4%的患者在进入等待名单后一年内获得移植。等待期间患者的死亡率为每100等待人年12.2例，凸显了移植手术的紧迫性。

儿童面临的处境尤为艰难，有5%的儿童在进入等待名单后死亡或因病情过重而失去移植机会。1岁以下儿童的移植前死亡率最高，因此及时干预对这一脆弱群体至关重要。

患者转诊、评估与筛选

存在因肝病导致死亡风险的患者应被转诊至肝移植中心进行评估。转诊通常在患者出现急性肝衰竭或失代偿性慢性肝病时启动。

急性肝衰竭表现为既往健康者突然出现肝衰竭，典型特征包括血清转氨酶显著升高、精神状态改变和凝血功能障碍。这种情况在美国每年的肝移植中占比不足5%。

绝大多数移植（超过95%）用于治疗慢性纤维化肝病、门静脉高压、肝癌或其组合疾病。从代偿性肝硬化到明显肝病的转变通常始于失代偿事件，如新发腹水、肝性脑病或门静脉高压相关的消化道出血。

自2002年起，美国采用终末期肝病模型（MELD）评分或针对12岁以下儿童的儿童终末期肝病（PELD）评分来评估移植需求。MELD评分≥15（评分范围6-40，分数越高表示肝衰竭越严重）或PELD评分≥12的患者应考虑转诊移植。

肝移植的全面评估包括：

• 基于无移植生存预后的紧急程度评估
• 评估可能影响长期疗效的潜在障碍
• 根据诊断和肝损伤程度的个体化检查
• 共存疾病的处理计划
• 传染病风险评估与疫苗接种管理
• 完整的心理社会评估

COVID-19大流行突显了在移植前完成疫苗接种的重要性，因为移植后的免疫抑制治疗会降低疫苗应答效果。

活体肝移植

活体肝移植为等待已故捐献者肝脏的高危患者提供了重要替代方案。该方法占美国肝移植的6%，但在除中国外的亚洲国家占比高达90%。

活体肝移植的疗效与已故捐献者移植相当甚至更优，即使MELD评分低至11的患者也能观察到生存获益，这使其成为等待时间较长患者的重要选择。

然而，活体捐献需慎重考虑以下因素：

• 捐献者可与受者相关或无关
• 捐献须完全自愿且充分知悉风险
• 需血型相容
• 理想年龄为21-55岁，18-20或56-60岁可个案评估
• 体重指数（BMI）宜低于35
• 需全面评估肝脏解剖结构、身体健康及心理状况

尽管在经验丰富的中心捐献相对安全，但仍偶见对身心健康造成严重损害甚至死亡的案例。约40%的捐献者会出现轻度并发症，术后通常需休假3个月恢复。

风险评分与肝移植

美国对已故捐献者肝脏的分配遵循联邦“最终规则”，依据医疗紧急程度而非等待时间或地域优先排序。MELD和PELD评分是核心分配工具。

MELD评分经多次修订以提高准确性并减少偏差。对于等待名单上某些特殊情况（如肝细胞癌、门肺高压、肝肺综合征）的患者，若评分未能准确反映预后，可额外加分。

自2010年以来，西方国家等待移植的患者更趋高龄和重症化。直接抗病毒药物的应用显著减少了因丙型肝炎病毒感染而等待移植的患者数量。

肝移植适应症分布出现显著变化：

• 酒精相关性肝病（ALD）和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）成为主要适应症
• 亚洲地区仍以慢性病毒性肝炎和病毒相关肝癌为主
• 因肝癌而行移植的比例从2010年的17.2%降至2020年的12.6%

癌症患者的移植

部分广泛肝细胞癌患者经抗肿瘤治疗缩小肿瘤后，可能成为合适的移植候选者。癌症患者的评估需由包括移植专家在内的多学科团队审慎进行。

在某些情况下，患有其他原发性肝肿瘤（如神经内分泌肿瘤）或转移性结肠癌的患者也可能考虑移植。每例均需根据肿瘤类型、范围及既往治疗反应进行个体化评估。

肝癌患者的移植管理已显著进步，更严格的标准确保在有限器官资源下实现最佳疗效。

酒精相关性肝病患者的移植

对酒精相关性肝病患者进行移植的策略已显著演变。1997年专业学会建议将6个月戒酒作为移植前提，但研究表明，选定的严重酒精性肝炎患者即使未达此标准，也能从移植中获益。

现行指南强调，选择应基于详尽的心理社会评估（包括治疗史、戒酒意愿和社会支持），而非机械遵循6个月戒酒期。

对此类患者的选择尤为关键，研究显示，MELD评分高但戒酒时间短、被拒绝移植的酒精性肝病患者90天死亡率超过50%，凸显了决策的生死攸关性。

已故捐献者肝脏的分配与接受

美国根据候选者的MELD/PELD评分及与捐献医院的 proximity 分配已故捐献者肝脏，以减少地域不平等。肝脏存活力的传统评估依赖于捐献者病史、生化功能、肉眼观察和组织学检查。

采用扩展标准（如年龄>60岁、HCV阳性、肝功能异常、ICU住院时间长或需升压药）的捐献者肝脏历史上与较高的功能障碍率相关，可能导致移植物丢失甚至受者死亡。

令人担忧的是，美英两国多达70%的潜在捐献肝脏因主观评估被弃用。一个中心拒绝的肝脏可能在另一中心成功移植的事实表明，需要更客观的存活能力评估方法。

扩大已故捐献者肝脏来源

当前采用多种策略扩大供肝来源。大多数已故捐献肝脏来自脑死亡并接受生命支持的患者。扩展策略包括谨慎选用HCV或HIV感染捐献者的器官，以及循环死亡后捐献（基于循环呼吸功能停止宣告死亡）。

增加儿童（尤其是婴儿）可用肝脏的需求迫切。成功策略包括将已故捐献者肝脏分割为两部分，分别移植给幼儿和成人。英国研究表明，全国性“分割优先”政策可显著降低等待儿童的死亡率。

移植前肝脏的保存管理

目前采用多种先进方法保存供肝，各具特点：

静态冷保存： 传统方法，简便低成本，通过降温降低细胞代谢，但无法评估存活力，存在缺血风险且保存时间有限。

常温区域灌注： 早期氧合灌注降低胆管病变风险，但技术复杂且费用高昂。

常温机械灌注： 恢复循环，减少冷保存时间，可基于肝功能指标评估存活力，但会再循环炎症介质且技术复杂。

低温氧合灌注： 提供氧气，补充ATP，降低胆管病变风险，但治疗干预机会有限。

对患者的临床意义

本研究对肝病患者提出以下重要建议：当MELD评分≥15或发生失代偿事件时，应尽早转诊至移植中心。患者需与医疗团队密切配合，确保移植前完成所有疫苗接种，因移植后免疫抑制会降低疫苗效果。

酒精性肝病患者应积极参与戒酒治疗并建立社会支持网络，这些因素显著影响移植资格。肝癌患者需保持定期监测，与多学科团队合作优化移植机会。

所有患者都应了解分配系统、等待现实及替代方案（如活体捐献），以便在治疗过程中做出明智决策。

局限性与注意事项

尽管肝移植可挽救生命，但仍存在若干局限：严重器官短缺导致许多患者无法及时获得移植；广泛评估后部分患者因医学或心理社会禁忌症不符合条件。

移植后需终身服用免疫抑制剂、频繁监测并调整生活方式。疗效虽总体良好，但受原发病、受者因素和供肝质量影响。

地域差异在可及性方面仍是重大挑战，社会经济因素也影响转诊模式和移植后结局。持续研究正着力解决这些局限，优化移植体系。

来源信息

原文标题： 肝移植
作者： Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., 和 David P. Foley, M.D.
编辑： Julie R. Ingelfinger, M.D.
出版物： 《新英格兰医学杂志》，2023;389:1888-1900
DOI： 10.1056/NEJMra2200923

本文基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，为受过教育的患者及家属提供关于肝移植现状的全面信息。