一例复杂病例解析：59岁女性伴失语症、贫血及巨大乳腺肿块

目录

• 病例呈现：初始症状与发现
• 患者病史与背景
• 鉴别诊断：可能为何种疾病？
• 诊断方法与检测
• 病理发现与最终诊断
• 治疗方案：放疗与肿瘤内科治疗
• 临床启示
• 局限性与注意事项
• 患者建议
• 信息来源

病例呈现：初始症状与发现

一名59岁女性因右侧乳房长期存在的病变持续增大，至多学科乳腺肿瘤门诊就诊。三周前，她曾因发热、意识模糊及言语表达困难（失语症）于其他医院住院。初诊时发现其存在注意力涣散、定向障碍，伴轻度表达性失语但无运动功能缺损。

查体见右乳巨大外生性出血肿块（突出体表的增生组织）。影像学检查提供关键信息：头部CT显示左颞顶叶楔形低密度灶，符合急性脑梗死（中风）表现。

实验室检查显示血象显著异常：血红蛋白危急值低至4.3 g/dL（正常范围11.0-15.0），提示严重贫血；平均红细胞体积69.7 fL（正常值80.0-100.0）呈小细胞性贫血；血小板计数升高至92.2万/μL（正常值13万-40万）。

胸腹盆CT显示乳房肿块广泛浸润，尺寸达14.9×16.2×20.0 cm，呈囊实性混合表现。扫描同时发现多区域淋巴结显著肿大，肋骨及肺部存在可疑病灶，提示潜在转移性疾病（肿瘤扩散）。

患者病史与背景

患者自述27年前（32岁时）首次发现右乳可触及包块，当时乳腺影像检查提示良性病变未行活检。此后27年间医疗随访有限，主因需照顾幼子及工作生活压力所致。

肿块缓慢生长近二十年，近两年增速明显，伴皮肤破溃、不适及渗液，患者曾误认为慢性感染。月经史：10岁初潮，50岁绝经；孕产史：G1P1；曾连续15年使用激素避孕药，未接受激素替代治疗。

就诊时ECOG评分1级（0为完全活动，5为死亡）。母系姑妈有乳腺癌家族史。现与新英格兰地区成年儿子同住，经营小生意。偶饮酒，无吸烟史。

鉴别诊断：可能为何种疾病？

针对长期缓慢生长的乳房肿块，医疗团队考虑以下可能：

• 激素受体阳性（HR+）癌：占乳腺癌70%，依赖雌激素信号通路
• HER2阳性癌：占20%，由HER2通路激活驱动
• 三阴性乳腺癌：占浸润性肿瘤10%，ER/PR/HER2均阴性

27年超长病程使HER2阳性及三阴性乳腺癌可能性降低（二者通常早期即出现全身症状或转移）。临床表现亦不符合常见良性病变（如纤维腺瘤、囊肿等）。

其他需鉴别病变：

• 叶状肿瘤（纤维上皮性缓慢增生病变）
• 各种肉瘤（可局部进展无全身扩散）
• 腺样囊性癌（通常生长缓慢、转移受限）
• 其他原发癌转移灶

虽患者对医疗系统存在不信任感，但精神评估显示其认知功能正常、自知力完整且社会功能良好。

诊断方法与检测

所有疑似侵袭性乳房病变均需全面评估，包括全身影像学分期和组织病理学确诊。发现异常淋巴结或乳腺外病变时需额外取样以完善分期、评估预后及制定方案。

局部晚期肿瘤常伴疼痛、出血及继发感染等并发症，需多学科干预。本例于局麻下行乳房肿块切开活检，病理结果对分型及治疗决策至关重要。

活检前肿瘤团队基于缓慢生长模式，推测低级别HR+/HER2-乳腺癌概率最高，但仍需排除肉瘤、腺样囊性癌等罕见侵袭性病变。

病理发现与最终诊断

活检病理显示真皮层筛状结构（孔状排列）癌浸润，管腔内见黏液样物质（胶状分泌物）。特殊免疫组化染色结果：

• p63染色显示完整肌上皮细胞层
• CD117染色于管腔上皮细胞阳性
• MYB染色阳性——腺样囊性癌特征性标志

上述结果证实腺样囊性癌特有的双细胞群特征，排除筛状癌。补充检测显示ER/PR/HER2均阴性，虽属三阴性乳腺癌但呈现腺样囊性癌特殊亚型。

最终诊断为乳腺腺样囊性癌（占乳腺癌<1%），该诊断解释27年缓慢生长模式——此类癌通常呈惰性进展，转移潜能低于常见乳腺癌类型。

治疗方案：放疗与肿瘤内科治疗

鉴于肿瘤出血危及生命且家庭护理风险高，制定多学科治疗方案：

放射治疗： 行紧急放疗以实现止血、局部控制及转化可切除状态。采用三维适形光子放疗，每周5次共7周，总剂量70Gy/35次。同步顺铂化疗，靶区涵盖右乳、胸壁及腋窝（因腺样囊性癌淋巴结转移率低，未行预防性淋巴结照射）。

未受累皮肤区域外用莫米松减轻放疗反应，治疗末期使用甲硝唑乳膏控制肿瘤恶臭。出现预期副作用：乳房触痛、皮肤红斑及局灶性湿性脱屑。

分期与预后： 确诊IV期乳腺腺样囊性癌（cT4b, cNX, cM1）。淋巴结受累存疑（筛状亚型极少淋巴结转移），CT所见淋巴结可能为反应性增生。

临床启示

本病例提示：个人处境、医疗信任度及生活压力可能构成就医障碍。即使缓慢生长的乳腺异常也需医学评估——腺样囊性癌虽通常预后较好，但本例广泛局部进展导致严重贫血（出血所致）及中风相关神经症状。

罕见乳腺癌类型可呈现异于常见癌的特征：本例三阴性状态通常提示侵袭性，但腺样囊性变异型遵循独特生物学行为（进展缓慢）。多学科协作模式（肿瘤内科、放疗科、外科等）对处理复杂罕见病例至关重要。

局限性与注意事项

本案例为单例报告，结论不可推广至所有患者。27年未就诊病程即便对腺样囊性癌亦属极端，多数患者会因症状更早就医。

中风与乳腺癌的关联尚未明确（可能源于贫血或癌相关高凝状态），无法确立因果关系。放疗联合顺铂方案基于有限证据（该罕见病缺乏大型临床试验），借鉴自头颈部腺样囊性癌经验。晚期患者的长期疗效仍属未知。

患者建议

1. 及时就医：对任何新发或变化的乳房异常，无论进展快慢
2. 保持定期随访：早期发现问题可显著改善治疗选择与预后
3. ：与医护人员探讨实际困难，寻求医疗支持
4. 深入了解诊断：明确是否罕见亚型需特殊治疗方案
5. 考虑遗传咨询：乳腺癌家族史可能影响筛查策略

确诊罕见癌症（如腺样囊性癌）者建议至兼具乳腺癌与罕见肿瘤诊疗经验的医疗中心就诊，以获取前沿方案及临床试验机会。本病例表明即使缓慢生长的乳房病变也可能导致严重并发症，强调定期自检及及时评估的重要性。

来源信息

原文标题：病例26-2024：一名患有失语症、贫血和乳房肿块的59岁女性

作者：Seth A. Wander（MD, PhD）、Janice N. Thai（MD）、Lori J. Wirth（MD）、Daniel E. Soto（MD）、Rebecca M. Kwait（MD）、Bayan A. Alzumaili（MD）

出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年8月22/29日，第391卷，第747-757页

DOI：10.1056/NEJMcpc2402489

本文基于《新英格兰医学杂志》同行评审研究编写，在保留原始医学信息前提下进行患者友好型改编。