本例患者为65岁女性，轻微工伤后出现严重乏力、背痛及危险的低血细胞计数（全血细胞减少症）。初期虽针对背痛进行了治疗，但病情迅速恶化，表现为显著疲劳、体重减轻及血液检查异常，提示存在严重骨髓功能障碍。经全面检查，医生确诊其患有侵袭性神经内分泌癌，且癌细胞已转移至骨髓，引发癌症相关性血栓性微血管病。这是一种罕见并发症，癌细胞破坏血细胞生成，导致全身多系统损害。
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复杂医疗案例解析：当背痛与疲劳揭示隐匿的癌症
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病例呈现：一位65岁女性的症状
一名65岁女性因全血细胞减少症（全血细胞水平显著降低）和严重背痛被转诊至麻省总医院接受评估。症状始于三周前，她在担任家庭健康助理翻转病人时，突发颈椎、胸椎和腰椎中线部位疼痛。
初期神经系统检查显示肌力正常、步态平稳且无脊柱压痛。患者曾接受泼尼松、曲马多、环苯扎林治疗及物理治疗，但疼痛持续。脊柱X光仅提示弥漫性骨质减少（骨密度降低）和中度退行性椎间盘病变，未见急性骨折。
转院前四天，其姐姐发现她因背痛无法活动，躺在家中地板上。送至另一家医院急诊后，实验室检查发现关键异常：血小板计数14,000/μL（正常值150,000-450,000），血红蛋白8.9 g/dL（正常值12.0-16.0），白细胞计数5,100/μL（正常值4,500-11,000）。血涂片显示未成熟粒细胞和有核红细胞——这两项异常均提示骨髓应激反应。
病史与风险因素
患者有原发性甲状腺功能减退、2型糖尿病、偏头痛及导管内乳头状黏液性肿瘤（一种胰腺囊肿）病史。曾因复杂性憩室炎接受乙状结肠切除术和部分小肠切除术，另有子宫切除术和胆囊切除术史。
长期服药包括艾司西酞普兰、托吡酯、左甲状腺素和胰酶替代剂。关键风险因素为80包-年吸烟史（每日两包持续40年），虽已戒烟三年。无饮酒或娱乐性药物使用史。
家族史方面，母亲70岁患乳腺癌，侄女40岁患结直肠癌。患者18个月前结肠镜检查发现增生性息肉和管状腺瘤已切除，五年前乳腺X光检查无异常。
初步检查与实验室发现
入院时生命体征：体温36.2°C，心率89次/分，呼吸16次/分，血压167/71 mmHg，血氧饱和度95%（室内空气）。面色苍白、倦怠，上腹压痛，无瘀斑或瘀点（皮下出血征象）。
血细胞计数进一步恶化：血小板降至10,000/μL，血红蛋白降至7.5 g/dL，白细胞降至2,860/μL。手工分类显示有核红细胞占9.4%（正常0%），浆细胞1.0%（正常0%），晚幼粒细胞1.0%（正常0%）。网织红细胞计数1.9%（正常0.7-2.5%）。
其他异常实验室指标：
- 乳酸脱氢酶＞2500 U/L（正常110-210）
- 铁蛋白24,325 μg/L（正常10-200）
- 触珠蛋白91 mg/dL（正常30-200）
- 天冬氨酸氨基转移酶102 U/L（正常9-32）
- 丙氨酸氨基转移酶64 U/L（正常7-33）
- 碱性磷酸酶308 U/L（正常45-115）
- 脂肪酶＞3000 U/L（正常13-60）
外周血涂片显示嗜碱性点彩、颗粒显著的分叶过少中性粒细胞，以及血小板减少伴偶见大血小板。未见原始细胞或裂红细胞（破碎红细胞）。
鉴别诊断：全面评估可能性
医生对全血细胞减少症的多类病因进行了系统排查：
营养缺乏： 维生素B12/叶酸缺乏可致巨幼细胞性贫血伴全血细胞减少，但患者水平正常。铜缺乏亦经检测排除。
毒素因素： 药物或毒素可能抑制骨髓功能，但患者未使用相关药物且无酒精滥用史。
感染因素： EB病毒、巨细胞病毒、HIV、病毒性肝炎及蜱传疾病等感染均可导致血细胞减少，但相关检测均为阴性。
自身免疫疾病： 虽铁蛋白显著升高提示炎症，但缺乏典型全身症状支持此类诊断。
血栓性微血管病： 如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）可致血管内溶血，但反复血涂片未见裂红细胞降低此可能性。
血液系统恶性肿瘤： 白血病或淋巴瘤可能，但临床表现不典型。
骨髓侵占性病变： 转移癌侵犯骨髓需高度怀疑，尤其结合有核红细胞、体重减轻、骨痛及吸烟史等表现。
诊断过程与影像结果
胸部CT发现多处异常：
- 锁骨上、纵隔及肺门淋巴结肿大，最大径26毫米
- 右中叶11毫米分叶状实性结节
- 右上叶结节状小叶间隔增厚伴磨玻璃影
这些表现可能提示感染、结节病或淋巴管癌病（癌性淋巴管扩散）。
结合病情恶化，行骨髓活检以明确癌症浸润证据。
最终诊断与解析
骨髓活检显示广泛浸润的非典型细胞，呈斑点状染色质、核铸型及坏死区。免疫组化显示CD56与突触素阳性——神经内分泌分化的标志物。
最终诊断为转移性神经内分泌癌骨髓浸润伴癌症相关性血栓性微血管病。提示侵袭性神经内分泌癌（结合大量吸烟史，可能原发于肺）已转移至骨髓，破坏正常造血功能并引发全身性病理改变。
癌症相关性血栓性微血管病源于肿瘤细胞损伤微血管，导致红细胞破碎、血小板消耗及组织损伤。这解释了全血细胞减少、乳酸脱氢酶升高及其他实验室异常的组合表现。
临床启示
本案例凸显以下临床要点：
首先，背痛、疲劳等常见症状可能预示严重潜在疾病，尤其当常规治疗无效或伴随体重减轻、盗汗等症状时。
其次，详细采集吸烟史、家族癌史及用药史对诊断至关重要。本例中80包-年吸烟史是指向肺癌的关键线索。
第三，全血细胞减少需彻底排查，即使影像学未见明显肿瘤，也可能提示骨髓转移癌。
最后，癌症相关性血栓性微血管病作为晚期肿瘤的罕见并发症，易与其他血液病混淆。治疗需针对原发癌而非仅纠正血液指标。
本案例研究的局限性
需注意本案例作为单一报告的局限性：
此表现为癌症的罕见严重形式。多数背痛或疲劳患者并非癌症，且癌症多以其他方式呈现。
患者具多重风险因素（重度吸烟史、腹部手术史、家族癌史），结论未必适用于所有类似症状者。
案例报告属于临床经验而非系统研究，发现不可简单推广至所有个体。
诊断过程依托大型学术医疗中心的丰富资源，社区医院的处理方式可能因条件而异。
患者建议与关键要点
基于本案例，建议患者：
- 及时报告 初始治疗无效的持续症状，尤其伴体重减轻、盗汗或极度疲劳时
- 完整提供 吸烟史、家族癌史及全部用药（包括补充剂）信息
- 按时完成 基于年龄、性别及风险因素的癌症筛查
- 积极就医 对于异常瘀伤、出血或不明原因重度疲劳等警示症状
- 理解必要时 需多项检查才能确诊疑难病症
本案例强调：对无法解释的血液异常，尤其存在癌症风险因素时，应进行包括骨髓检查在内的全面评估。
来源信息
原文标题：案例7-2025：一位65岁女性伴虚弱、背痛和全血细胞减少症
作者：Rebecca K. Leaf, MD; Brandon H. Messick, DO; Catherine B. Meador, MD, PhD; Derek Loneman, MD
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年2月27日；392:903-914
数字对象标识符（DOI）： 10.1056/NEJMcpc2412515
本文为患者友好型改编，基于《新英格兰医学杂志》同行评审研究。在保留原病例所有关键医学发现、实验室数据及临床细节的前提下，使信息更便于受教育患者理解。