认识抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎：一位年轻女性的诊疗历程

目录

• 病例呈现：急性起病的症状
• 初期诊疗过程与检查
• 鉴别诊断：全面分析可能性
• 最终诊断与治疗方案
• 病理发现：明确病因
• 临床启示
• 诊断局限性与挑战
• 患者建议与核心要点
• 信息来源

病例呈现：急性起病的症状

一名既往健康的19岁女性因10天内出现一系列令人担忧的症状，被收入麻省总医院。病情初始表现为言语迟缓、右臂间歇性颤抖和麻木。入院前7天，有人目睹她在地铁站台突发全身抽搐后倒地。

急救人员抵达时，患者意识模糊、流涎并伴有舌咬伤。在转运至另一家医院急诊科途中，她逐渐恢复意识，但对地铁事件全无记忆。初步生命体征和体格检查未见异常，但血液检查显示乳酸水平升高至13.9 mmol/L（正常范围：0.7-2.1 mmol/L），肌酸激酶为84 U/L（正常范围：30-135 U/L）。

其他血液检查指标，包括电解质、血糖、肝酶、肾功能和全血细胞计数均正常。脑部计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）平扫也未发现异常。尽管检查结果无特殊，患者仍被收住院以便进一步观察。

初期诊疗过程与检查

在外院住院首日，患者出现三次突发性强烈恐惧感，每次伴随60-90秒的全身抽搐。第三次发作时，她呼吸暂停，室内空气下血氧饱和度降至50%。医疗团队立即给予吸氧，并开始静脉注射劳拉西泮和左乙拉西坦（抗癫痫药物）。

住院第二日，医生加用了拉莫三嗪（另一种抗癫痫药）。患者持续存在口吃样言语。第三日进行的脑电图（EEG）未检测到癫痫放电或异常脑电活动。第五日出院时，医嘱继续服用左乙拉西坦和拉莫三嗪，并安排神经科随访。

出院返家途中，父母注意到她出现节律性口部动作和右臂颤抖。与之交流时，她目光呆滞、无应答。返回急诊科时患者已不能言语，但能用手机打字沟通。再次住院期间，她仍有间歇性缄默和右侧肢体抽搐。据报道复查脑电图正常，三日后再次出院。

第二次出院后第一天，右臂麻木、抽搐和间歇性缄默持续存在。父母遂带她至麻省总医院急诊科寻求进一步评估。

鉴别诊断：全面分析可能性

医疗团队将其复杂表现归纳为三类：癫痫样发作、紧张症（一种影响运动和行为的精神神经疾病）以及精神症状。初始倒地伴抽搐、意识模糊和乳酸升高提示全面性癫痫发作。右侧症状和恐惧感符合左侧顶叶起源的局灶性癫痫。

然而，多个特征不符合典型癫痫：尽管使用抗癫痫药，症状仍持续；多次脑电图未见异常放电。其逐渐出现的怪异行为、多变的言语模式和偶发缄默提示紧张症可能。思维紊乱和精神病性症状则指向精神障碍。

团队系统评估并排除了以下可能：

• 物质所致精神障碍： 在受控医疗环境下症状持续，故可能性低
• 感染性疾病： 考虑过单纯疱疹病毒（HSV）、莱姆病、结核和脑囊尾蚴病，但相关检测阴性
• 自身免疫性疾病： 多发性硬化、狼疮和血管炎因影像学正常且缺乏典型表现而可能性低
• 代谢/内分泌疾病： 血液检查正常，基本可排除
• 遗传性疾病： 无肝脏症状，威尔逊病可能性低

团队最终聚焦于自身免疫性脑炎，特别是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDA受体）脑炎。该病好发于年轻女性，常表现为精神症状、癫痫发作和运动障碍，多与卵巢畸胎瘤相关，且脑部MRI常无异常（约50%病例）。

最终诊断与治疗方案

在等待抗体检测结果期间，医疗团队初步诊断为抗NMDA受体脑炎。腰椎穿刺显示脑脊液白细胞计数19个/微升（正常：0-5），其中89%为淋巴细胞，提示中枢神经系统炎症。脑脊液葡萄糖和蛋白水平正常。

住院第3日开始经验性静脉注射甲泼尼龙（激素），第6日加用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。这些免疫抑制治疗旨在减少攻击脑部NMDA受体的抗体。影像学检查发现17厘米卵巢肿块，内含脂肪、钙化和软组织，符合未成熟畸胎瘤表现。

住院第7日，患者接受左卵巢及输卵管切除术和右卵巢囊肿切除术。病理检查证实为未成熟畸胎瘤，含原始神经上皮成分。

病理发现：明确病因

手术标本重要发现：左卵巢直径16.5厘米，包含外胚层、中胚层和内胚层成熟组织，符合畸胎瘤特征。关键的是，约70%肿瘤体积为未成熟神经上皮组织，原始细胞显示活跃有丝分裂。

此外，约30%肿瘤成分符合卵黄囊瘤。免疫组化显示未成熟畸胎瘤和卵黄囊瘤区域glypican-3均阳性。住院第11日，血清检测确认存在靶向NMDA受体NR1亚基的抗体，确诊抗NMDA受体脑炎。

临床启示

本例为类似症状的患者及家庭提供多个重要提示：抗NMDA受体脑炎好发于年轻女性，常表现为精神症状、癫痫发作、运动障碍和认知改变。该病易被误诊为原发性精神病，但神经症状的存在应警惕自身免疫性病因。

早期诊断和治疗对改善预后至关重要。该病常与卵巢畸胎瘤相关（约50%年轻女性患者），因此盆腔成像是诊断评估的重要环节。治疗包括免疫疗法（激素和IVIG）及肿瘤切除，多能显著改善症状。

患者及家属需知康复过程可能较长，常需数月到数年，且可能需要全面康复治疗。但通过适当治疗，约80%患者可获得良好功能恢复，尽管部分可能残留认知或行为问题。

诊断局限性与挑战

本例凸显若干诊断难点：初期脑电图和MRI正常延误诊断，因这些检查在早期抗NMDA受体脑炎中常呈阴性。精神症状最初掩盖神经表现，体现了此类病例的复杂性。

NMDA受体抗体检测需7-10日，造成诊断空窗期，医生需凭临床疑诊制定治疗决策。本例因样本量不足未完成脑脊液抗体检测，但血清检测已满足诊断需求。

案例还显示症状随时间演变的特征：从癫痫样发作开始，逐渐发展为运动障碍和精神症状。这种进展模式虽具特征性，但易被误判为不同疾病而非同一病情的不同表现。

患者建议与核心要点

对于经历类似症状的患者及家庭，本案例提供以下建议：

1. 寻求全面评估：当神经与精神症状并存时，尤其是年轻女性
2. 坚持追查病因：若初始检查正常但症状持续或治疗无效
3. 考虑自身免疫性脑炎：面对复杂神经精神症状时作为鉴别方向
4. 确保完整检测：疑似自身免疫性脑炎的年轻女性应包含盆腔成像
5. 理解康复需时：可能需要神经科、精神科及康复团队的多学科协作

本案例表明，对神经精神症状需考虑自身免疫性病因，并关注年轻女性中卵巢畸胎瘤与抗NMDA受体脑炎的关联。早期肿瘤切除联合免疫治疗为康复提供最佳机会。

信息来源

原文标题： 病例22-2025：一名伴癫痫样活动和怪异行为的19岁女性

作者： Judith A. Restrepo（医学博士）、Amirkasra Mojtahed（医学博士）、Leah W. Morelli（医学博士）、Nagagopal Venna（医学博士）、Gulisa Turashvili（医学博士、哲学博士）

出版物： 《新英格兰医学杂志》，2025年7月31日，第393卷，第488-496页

数字对象标识符： 10.1056/NEJMcpc2412531

本文基于麻省总医院病例记录中的同行评审研究，以患者友好形式呈现。