理解乳腺癌手术：患者完全治疗指南

目录

• 实践要点：乳腺癌手术核心原则
• 保乳手术：乳房肿瘤切除术
• 乳房切除术：全乳切除
• 淋巴结手术：前哨淋巴结活检与清扫术
• 术前准备：手术前的准备工作
• 手术技术：手术过程中的操作
• 乳房重建：恢复外观
• 对侧乳房处理：降低未来风险
• 术后护理：恢复与随访
• 潜在并发症：了解风险
• 临床指南：基于证据的建议
• 信息来源

实践要点：乳腺癌手术核心原则

手术是乳腺癌的主要治疗手段，许多早期患者仅通过手术即可治愈。乳腺癌手术的主要目标包括完整切除原发肿瘤并确保切缘阴性（即切除组织边缘无癌细胞），以降低局部复发风险；同时对肿瘤和腋窝（腋下）淋巴结进行病理分期，为预后评估提供关键信息。

手术方式的选择取决于多种因素，包括肿瘤大小、位置、癌症类型及患者个人意愿。主要分为两大类：保乳手术（乳房肿瘤切除术）和乳房切除术（全乳切除）。研究表明，对于合适的患者，若辅以适当的辅助治疗，这两种方法的生存效果相当。

保乳手术：乳房肿瘤切除术

乳房肿瘤切除术，也称为部分乳房切除术或节段性乳房切除术，旨在完整切除原发肿瘤，并尽可能保留1厘米的健康组织边缘。这种方法适用于大多数I期和II期浸润性乳腺癌患者。

具有里程碑意义的NSABP-B06研究证实，保乳手术联合放疗与改良根治性乳房切除术疗效相当。这项前瞻性试验对2163名乳腺癌患者进行了20年随访，发现三组治疗（改良根治术、保乳术加放疗、保乳术不加放疗）在总生存率、无病生存率和远处无病生存率上均无显著差异。

然而，研究也发现局部复发率存在明显差异：仅接受保乳术未加放疗的患者局部复发率为39.2%，而加放疗组为14.3%，改良根治术组胸壁复发率为10.2%。

乳房肿瘤切除术的禁忌症

并非所有患者都适合保乳手术。相对禁忌症包括：

• 乳房较小而肿瘤相对较大
• 肿瘤直径超过5厘米
• 胶原血管疾病

绝对禁忌症包括：

• 多灶性疾病（乳房多个区域发现癌灶）
• 治疗区域曾有放疗史
• 无法接受针对浸润癌的放疗
• 妊娠早中期
• 保乳手术后切缘持续阳性

需注意的是，腋窝淋巴结受累和肿瘤位置本身不应成为放弃保乳手术的理由。虽然美容效果重要，但确保切缘阴性始终是首要临床目标。

手术技术与再切除率

乳房肿瘤切除术可在触诊或影像引导（如导丝定位、超声引导或放射性种子定位）下进行。文献报道的再切除率在20%-60%之间，意味着许多患者需再次手术以获取清晰切缘。

根据美国乳腺外科医师协会2018年指南，以下策略有助于降低再手术率：

• 完善术前影像学检查并选择合适模式
• 采用微创乳腺活检进行癌症诊断
• 保乳手术前进行多学科规划
• 使用腔隙刮除处理切缘（可降低50%再切除率）
• 术中评估切缘状况
• 遵循外科肿瘤学会-美国放射肿瘤学会的切缘指南

乳房切除术：全乳切除

全乳房切除术需切除全部乳腺组织，范围上至锁骨，内至胸骨，下至乳房下皱襞，外至腋前线，并整体切除胸大肌筋膜。乳头-乳晕复合体与皮肤瓣一并切除，以实现平坦的胸壁闭合。

乳房切除术有以下几种类型：

• 改良根治性乳房切除术：全乳切除加腋窝淋巴结清扫
• 根治性乳房切除术：全乳切除加胸大肌切除和腋窝淋巴结清扫
• 扩大根治性乳房切除术：根治术加内乳淋巴结切除
• 保留皮肤全乳房切除术（SSM）：保留自然皮肤包膜
• 保留乳头全乳房切除术（NSM）：保留乳头-乳晕复合体

SSM和NSM技术难度较高，专为选择立即重建的患者设计。这些方法能保留患者的皮肤包膜和乳房下皱襞，同时力争达到与传统术式相当的肿瘤切除效果。

淋巴结手术：前哨淋巴结活检与清扫术

美国临床肿瘤学会（ASCO）关于早期乳腺癌淋巴结手术的最新指南建议：

• 前哨淋巴结（SLN）无转移者不应接受腋窝淋巴结清扫（ALND）
• 多数情况下，计划接受保乳手术加全乳放疗的1-2个SLN转移患者无需ALND
• SLN转移且计划行乳房切除术者应考虑ALND
• 可手术乳腺癌、多中心肿瘤、接受乳房切除术的DCIS患者、既往有乳腺/腋窝手术史者以及接受术前全身治疗者可考虑SLN活检
• 不建议对大型（T3/T4）或局部晚期浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌、DCIS（计划保乳手术时）或妊娠患者行SLN活检

目前首选前哨淋巴结活检进行腋窝分期，因其准确性与ALND相当且并发症更少。美国乳腺外科医师学会指出，SLN活检适用于几乎所有临床淋巴结阴性T1-2期浸润性乳腺癌患者。

腋窝淋巴结清扫（ALND）需完整切除I级和II级淋巴结，必要时切除III级淋巴结。该手术可能引发显著并发症，包括：

• 淋巴水肿（约25%患者）
• 肩功能障碍
• 伤口感染
• 血清肿（液体积聚）
• 神经损伤
• 麻木
• 慢性疼痛
• 罕见臂丛神经损伤

术前准备：手术前的准备工作

术前准备需兼顾心理社会因素和手术因素。患者常有未言明的担忧，如复发风险、是否需要额外治疗、监测要求、康复时间及美容效果等。讨论应包括立即与延迟重建的选择。

手术方面，常规术前检查应依据患者年龄、症状和合并症而定。术前使用第一代头孢菌素抗生素是常见做法，尽管其获益证据有限。

手术技术：手术过程中的操作

成功的乳腺手术需全面掌握解剖知识、准确评估病情，并考虑未来可能的手术。切口位置至关重要——活检切口应兼顾未来可能的乳房切除术。但绝不能为追求美观而牺牲足够的手术切缘。

腋窝手术需切开锁胸筋膜并识别关键结构。I级和II级淋巴组织的切除需结合多种技术，并尽可能保护神经。深部分离时通常避免使用电灼以降低并发症风险。

乳房切除术的标准切口为包含乳头-乳晕复合体的椭圆形切口。皮瓣厚度应保持在1.0厘米左右，创建于相对无血管的平面。乳腺组织与胸肌筋膜一并切除，需谨慎处理血管。

2018年一项针对66名女性的随机对照研究发现，与传统全身麻醉相比，多水平超声引导椎旁阻滞联合全静脉麻醉可改善恢复质量、术后疼痛控制并加速出院。

乳房重建：恢复外观

乳房切除术后重建可立即或延迟进行。大多数因预防或早期乳腺癌接受切除术的患者适合重建。立即重建通常美容效果更佳，因为保留皮肤或乳头技术能维持自然乳房皮肤包膜和乳房下皱襞。

重建选项包括：

• 植入物法：先放置组织扩张器，再置换为盐水或硅胶植入物
• 自体组织法（皮瓣）：
  • TRAM（横向腹直肌肌皮瓣）皮瓣
  • 背阔肌皮瓣
  • DIEP（腹壁下动脉穿支）皮瓣
• 组合法：植入物与自体组织结合使用

尽管法律要求保险覆盖重建手术，但多数患者因医疗提供者偏见、个人意愿或缺乏专科服务而未进行重建。患者应保持合理预期——通常需多次手术进行修正、对称调整和乳头重建。

可能的重建并发症包括：

• 假体感染或破裂
• 包膜挛缩（假体周围瘢痕组织形成）
• 皮瓣坏死或缺失
• 脂肪坏死
• 不对称
• 瘢痕形成

多变量分析显示，保留乳头乳房切除术和乳房切除重量是皮瓣坏死的显著风险因素，而切除重量与乳头-乳晕复合体坏死相关。

对侧乳房处理：降低未来风险

确诊乳腺癌且无有害BRCA基因突变者，对侧乳房年癌变风险约为0.7%。已知BRCA突变携带者的年风险则高达3%。

对侧预防性乳房切除术（CPM）属个人选择，受癌症分期、对称需求、合并症、组织学风险因素、家族史、随访难度及风险规避程度等多因素影响。局部晚期乳腺癌患者尤应与医疗团队深入讨论此选项。

术后护理：康复与随访

术后即时护理包括监测伤口愈合、处理血清肿、感染、出血或神经损伤等并发症，跟进病理结果，并鼓励早期活动及关节功能锻炼。

长期随访建议：

• 术后6个月行双侧（或剩余）乳房基线钼靶检查
• 前2年每4个月临床评估一次
• 第3至5年每6个月临床评估一次
• 之后每年临床评估一次，终身随访
• 每年钼靶和胸片检查
• 无症状（如骨痛、头痛、实验室检查异常）无需额外检测

潜在并发症：理解风险

所有手术均有风险。全乳切除术后可能并发症包括：

• 局部复发（5-10%）
• 伤口感染
• 血清肿（液体积聚）
• 乳房切除皮瓣坏死
• 血肿（血液积聚）
• 慢性疼痛
• 切口狗耳畸形（切口末端皮肤冗余）
• 淋巴水肿（手臂肿胀）
• 纤维化（组织增厚）

腋窝淋巴结清扫风险尤为显著，包括约25%的淋巴水肿发生率、肩功能障碍、神经损伤和慢性疼痛。

临床指南：循证建议

现行指南强调基于肿瘤特征、患者因素和循证进展的个体化治疗。核心原则包括：

• 适宜患者行保乳手术加放疗与乳房切除术肿瘤学效果相当
• 前哨淋巴结活检已基本替代淋巴结阴性者的常规腋窝清扫
• 切缘状态显著影响局部复发风险，≥2mm通常视为阴性
• 多学科诊疗可改善预后并降低再手术率
• 所有乳房切除术患者应讨论重建选项
• 需终身随访并配合适当影像学监测

来源信息

原文标题：乳腺癌的外科治疗
作者：Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
出版详情：2020年4月10日更新，药物与疾病 > 整形外科章节
注：本文为患者友好型文章，内容基于权威医学来源的同行评审研究及临床指南。