认识宫颈癌：预防、筛查与治疗方案

目录

• 全球影响与流行病学
• 风险因素与病因
• 人乳头瘤病毒（HPV）生物学与癌症发展
• 筛查与预防策略
• 诊断与分期
• 早期疾病治疗
• 局部晚期疾病治疗
• 特殊考量
• 对患者的临床意义
• 研究局限性
• 患者建议
• 信息来源

全球影响与流行病学

宫颈癌影响全球女性，且存在显著地区差异。2020年，全球估计新增604,127例病例，死亡病例达341,831例。疾病负担主要集中在医疗资源匮乏地区，如拉丁美洲、撒哈拉以南非洲和东南亚（尤其是印度），这些地区的医疗可及性和筛查项目往往受限。

社会经济地位与宫颈癌结局密切相关。随着国家人类发展指数的提升，发病率和死亡率逐渐下降。发达国家数据虽较低但仍不容忽视：美国2024年预计新发病例13,820例，死亡4,360例；欧盟预计新发病例58,169例（其中56%来自中欧和东欧），死亡22,989例。

诊断中位年龄为50岁，表明该病主要影响中年女性。然而，疾病进程开始得更早，人乳头瘤病毒（HPV）感染多发生于青春期或青年期，并需数年时间才可能发展为癌症。

风险因素与病因

宫颈癌的风险因素多与性行为及HPV暴露相关，主要包括：

• 初次性行为年龄较早
• 拥有多个性伴侣
• 性伴侣曾有多个性伴侣
• 缺乏定期筛查机会
• 异常巴氏涂片史
• 既往HPV感染
• 宫颈发育不良（癌前病变）
• 性传播感染史

其他增加风险的因素包括吸烟和长期口服避孕药。这些因素通常与HPV感染协同作用，增加癌症风险，而非独立致癌。

人乳头瘤病毒（HPV）生物学与癌症发展

人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链DNA病毒，可感染宫颈细胞。其多种亚型风险水平不同：

低风险亚型（最常见为6型和11型）可能导致生殖器疣，但极少引发癌症。高风险亚型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58和59型）携带致癌基因，可触发癌变。

癌症发展始于病毒整合入宿主细胞DNA。这一过程破坏E2调节蛋白，导致E6和E7病毒蛋白产量增加。这些蛋白分别使人体的天然肿瘤抑制因子（p53和pRb）失活，促使细胞不受控制地生长，最终形成癌症。

筛查与预防策略

HPV感染极为常见——大多数性活跃人群一生中会经历短暂感染。关键在于感染是否被清除或持续存在。30岁前未清除的高风险HPV持续感染女性可能发展为宫颈上皮内瘤变（CIN）或发育不良。这种癌前状态可能需要10-15年进展为浸润性癌症，为检测和干预提供了较长的窗口期。

预防性HPV疫苗在暴露前接种效果显著。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议：

• 11-14岁：接种两剂HPV疫苗，第二剂在第一剂后6-12个月接种
• 15-26岁：接种三剂HPV疫苗（第二剂在第一剂后1-2个月，第三剂在第一剂后6个月）
• 27-45岁：若此前未完成全程接种，可考虑补种

美国现有三种疫苗：二价（针对16、18型）、四价（6、11、16、18型）和九价（6、11、16、18、31、33、45、52、58型）。为男性接种也有助于降低向女性的传播率。

不同筛查方法的性能有所差异：

• 巴氏涂片检测：对中重度发育不良的敏感性为55.4%，特异性为96.8%
• 高风险HPV检测：敏感性为94.6%，特异性为94.1%

印度农村一项涵盖34,126名健康女性的里程碑研究显示，与无筛查相比，HPV检测使宫颈癌死亡率降低48%（风险比0.52；95%置信区间0.33至0.83）。

美国预防服务工作组建议：

• 21岁以下：无需筛查
• 21-29岁：每3年进行一次细胞学检测
• 30-65岁：每3年细胞学检测，或每5年联合检测（HPV+巴氏涂片），或每5年主要HPV检测
• 65岁以上：若既往筛查结果充分阴性，可停止筛查

诊断与分期

筛查发现异常时，需进行阴道镜检查（用醋酸染色并放大观察宫颈），以识别可疑发育不良或早期癌症区域，并通过活检确诊。

浸润前疾病的治疗包括：

• 消融技术：二氧化碳激光或冷冻疗法
• 切除技术：大环电切术或锥切术

世界卫生组织（WHO）推荐资源匮乏地区采用醋酸视觉检查后立即冷冻疗法，此前印度一项试验显示该方法使宫颈癌死亡率降低30%。

约50-75%的轻中度发育不良（CIN 1或CIN 2）可自行消退，因此部分患者可选择保守管理和随访。

分期遵循国际妇产科联盟（FIGO）2018年更新标准，包括淋巴结的病理或影像学评估。早期患者可能无症状，而晚期患者可能出现：

• 异常出血
• 盆腔疼痛和压迫感
• 胁腹痛（若伴肾积水）
• 下肢水肿
• 深静脉血栓（DVT）
• 血尿或直肠出血

诊断检查包括体格检查、血液检测、尿液分析和影像学检查。PET/CT扫描对检测大于1 cm的主动脉旁淋巴结转移敏感性较高，而MRI有助于评估阴道、膀胱和直肠间的组织平面。

早期疾病治疗

早期宫颈癌（IA至IB₂期）的治疗选择包括手术或放疗。手术优势在于可保留卵巢以维持内源性激素，并通过卵母细胞回收进行体外受精，可能保留生育能力。

根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术需切除子宫、上阴道、宫旁组织和盆腔淋巴结。该手术并发症风险低于5%，包括出血、便秘、DVT、肺栓塞、淋巴囊肿、淋巴水肿和输尿管损伤。

里程碑式的LACC试验比较了微创与开放根治性子宫切除术，发现微创手术结局显著更差：复发率更高，3年无病生存率更低（91.2% vs. 97.1%；风险比3.74；95%置信区间1.63至8.58）。因此，美国食品药品监督管理局（FDA）和国家综合癌症网络（NCCN）不建议对宫颈癌采用微创根治性子宫切除术。

希望保留生育能力的女性可选择根治性宫颈切除术（切除宫颈、上阴道和宫旁组织，保留子宫）。尝试受孕者的成功妊娠率超60%，但约30%发生早产。SHAPE试验的新研究表明，对于小肿瘤，较少根治性手术可能已足够。

前哨淋巴结活检技术（使用蓝染料、锝-99或吲哚菁绿）在减少并发症方面展现前景，但生存数据仍需 ongoing 试验进一步验证。

局部晚期疾病治疗

局部晚期宫颈癌（IB₃至IVA期）的治疗通常包括放化疗加近距离放疗。联合疗法基于五项随机试验，显示在放疗基础上加用化疗可使疾病复发减少约50%，但会增加3或4级血液学和胃肠道副作用。

标准方案为每周顺铂（40 mg/m²）加每日盆腔放疗（1.8-2.0 Gy/天，总量45.0-50.4 Gy），后续行高剂量率腔内近距离放疗。放疗计划已从传统骨性标志物演进为CT引导的适形三维技术，能更好保护健康器官并精准靶向肿瘤。

超过1000名患者的荟萃分析显示，强度调控放疗显著降低3或4级胃肠道毒性（比值比0.55）和泌尿生殖毒性（比值比0.31），且不影响3年总生存率。

部分FIGO III至IVA期患者可从加入免疫治疗中获益。复发或转移性疾病患者可能受益于化疗加免疫治疗，联合或不联合贝伐珠单抗。治疗后进展的患者可考虑抗体-药物偶联物等新选择。

特殊考量

妊娠期宫颈癌管理面临独特挑战。发育不良发生率约为每1000例妊娠中1例。孕早期或中早期进行宫颈活检以排除浸润性疾病是安全的，但应避免宫颈管内取样。建议由经验丰富的阴道镜医师每三个月监测一次，明确治疗推迟至分娩后。

有数据提示阴道分娩可能诱导发育不良消退。无显著出血的早期癌症（IA至IB₁期）妊娠患者可考虑保守监测。约妊娠34周时行剖宫产加筋膜外子宫切除术（在给予糖皮质激素促胎肺成熟后），可避免阴道分娩相关的出血、梗阻性分娩和肿瘤播散风险。

孕早期局部晚期疾病患者，在器官形成后可考虑新辅助化疗，以控制癌症生长并允许妊娠继续。

对患者的临床意义

本综述为患者强调了几个关键点。首先，宫颈癌很大程度上可通过HPV疫苗接种和定期筛查预防。初次性行为前接种疫苗效果最佳，且随着主要HPV检测的应用，筛查手段已显著改进。

癌前病变患者有多种有效治疗选择，许多低级别病变可自行消退。浸润性癌症的治疗策略日益精细化，有助于区分需积极治疗者与可保留生育功能者。

微创手术在根治性子宫切除术中效果不如开放手术这一发现，对患者决策尤为重要。这一意外结果凸显了手术技术对癌症预后的重大影响。

晚期疾病整合免疫治疗是一大进展，为以往选择有限的患者带来新希望。抗体药物偶联物等靶向治疗的持续发展预示预后将进一步改善。

研究局限性

尽管本综述综合了当前宫颈癌证据，仍存在若干局限。建议基于现有临床试验数据，但实际效果可能与受控研究环境中的观察存在差异。

宫颈癌负担的地域和社会经济差异反映了全球在预防、筛查和治疗可及性方面的不平等。所述策略未必适用于所有医疗机构。

部分建议（如关于前哨淋巴结活检和新手术技术的）仍需 ongoing 临床试验的生存数据支持。与所有医疗建议一样，治疗决策应结合患者具体情况、个人偏好和可用资源个体化制定。

宫颈癌治疗领域发展迅速，新证据不断涌现，可能修正当前建议。患者应与医疗提供者保持沟通，了解最新进展。

患者建议

基于本综述，患者应考虑以下行动：

1. 疫苗接种：与医疗提供者讨论HPV疫苗接种，理想情况下应在开始性行为前完成。建议11-12岁男女均接种，某些情况下最早9岁即可开始，最晚可至45岁。
2. 筛查：遵循适龄筛查指南：
   • 21-29岁：每3年一次巴氏涂片检查
   • 30-65岁：每3年一次巴氏涂片检查，或每5年一次HPV检测，或每5年一次联合检测（巴氏涂片+HPV）
   • 65岁以上：与医生讨论是否需要继续筛查
3. 降低风险：减少性风险因素，如多性伴和过早性行为。避免吸烟，以降低宫颈癌风险。
4. 关注症状：及时向医疗提供者报告异常出血、盆腔疼痛或其他令人担忧的症状。
5. 治疗讨论：若确诊宫颈癌，应讨论所有选项，包括手术方式（尤其注意微创根治性子宫切除术的不利证据）、保留生育功能的可能性，以及晚期疾病的新方法如免疫治疗。
6. 寻求二次意见：复杂病例或有生育保留需求者，可考虑就诊断和治疗计划寻求二次意见。

来源信息

原文标题： 宫颈癌
作者： Krishnansu S. Tewari, M.D.
出版物： 新英格兰医学杂志，2025;392:56-71
DOI： 10.1056/NEJMra2404457
注： 本篇患者友好型文章基于新英格兰医学杂志的同行评审研究，全面呈现了原始科学内容。