认识流感：百年大流行应对的经验与启示

目录

• 病例介绍：24岁男性患者
• 体格检查与发现
• 鉴别诊断
• 1918年流感大流行
• 流感病毒的发现
• 首批疫苗的研发
• 流感监测系统
• 1957年亚洲流感大流行
• 1968年香港流感大流行
• 2009年猪流感大流行
• 当前流感防护现状
• 对未来大流行的启示
• 信息来源

病例介绍：24岁男性患者

1923年3月，一名既往健康的24岁男性因严重呼吸道症状就诊于马萨诸塞州总医院。发病初期表现为全身乏力、头痛及背痛，持续三天后症状加重，患者多数时间卧床不起。

入院前一天，出现发热、干咳及剧烈寒战，需蜷缩成胎儿体位缓解颤抖。每4小时服用648毫克阿司匹林后，头痛与背痛略有减轻。入院当日晨起时出现呼吸困难，伴胸骨下端胸痛，深呼吸及咳嗽时加剧。

体格检查与发现

查体显示：直肠体温39.5°C至40.8°C，心率92-145次/分，呼吸频率28-58次/分。患者呈急性病容，虽裹多层毛毯仍寒战不止。

呼吸浅快伴费力，频繁剧烈咳嗽，咳粉红色粘稠脓痰。咳嗽引发胸骨下端剧痛。

检查发现：

• 心音规整，心尖区闻及柔和收缩期杂音
• 右背部肩胛下区呼吸音减弱
• 未闻及啰音或胸膜摩擦音
• 白细胞计数3,700-14,500/μL，中性粒细胞占比79%
• 血培养无细菌生长

胸部X光显示双肺斑片状实变，以右上叶和左下叶为著，提示肺炎。左肺门区饱满，疑为淋巴结肿大。

治疗四天后病情恶化：痰液脓性加重，左下背部叩诊浊音增强，患者最终于住院第四日死亡。

鉴别诊断

医学专家分析认为，患者很可能罹患流感，继发细菌感染导致肺炎及潜在脓胸。此病例发生于1918年大流行后五年，流感为首要疑诊。

该案例为了解百年间流感诊断、治疗与预防的进展提供了重要窗口。

1918年流感大流行

1918年大流行（误称"西班牙流感"）实际始于美国：首例于1918年3月4日确诊于堪萨斯州军营，随后哈斯克尔县医生报告18例重症（含3例死亡）。

战时美国政府隐瞒疫情严重性。历史学家约翰·巴里指出："政府系统性隐瞒真相"。因西班牙中立国公开报道疫情，故得误称。

大流行破坏力惊人：

• 1918年9-12月美国死亡30万人
• 死亡数为1915年同期的10倍
• 全球感染超5亿人
• 预估死亡1亿人

当时仅阿司匹林与鸦片可用，唯一有效干预是输注康复者血液（现称恢复期血浆疗法）。

流感病毒的发现

多年间病原体被误判为流感嗜血杆菌。1933年威尔逊·史密斯团队通过雪貂实验首次分离出病毒：将患者喉部滤液接种雪貂后成功诱发感染。

值得一提的是，研究员查尔斯·斯图尔特-哈里斯因感染雪貂喷嚏而染病，由此证实病毒人际传播能力。

首批疫苗的研发

1936年弗兰克·伯内特发现鸡胚培养病毒技术（沿用至今）。1940年托马斯·弗朗西斯与乔纳斯·索尔克研制首支疫苗，美军优先接种。

1942年证实疫苗有效性，1946年批准民用。数据表明未接种者感染率是接种者的10-25倍。

流感监测系统

1954年美国CDC建立首个监测系统，WHO于1952年组建全球流感监测网络，现涵盖114国家的144个监测中心。

当前CDC监测体系基于四大支柱：

1. 实验室检测（100家公卫实验室+300家临床实验室）
2. 门诊监测（3,400家机构报告1亿次就诊）
3. 住院追踪（FluSurv-NET覆盖9%人口）
4. 死亡登记（死亡证明与儿科死亡监测）

1957年亚洲流感大流行

疫情始于1957年初中国南方，H2N2亚型由禽流感病毒与人类毒株重组形成。当时中国未加入WHO，疫情预警来自美国微生物学家莫里斯·希勒曼。

病毒通过返美军人传入，呈现两波流行：

• 第一波（1957年10月）：主要侵袭学龄儿童
• 第二波：老年人死亡率显著升高

美国仅18%人口接种疫苗，但疫情仍导致：

• 本国2000万感染病例
• 11.6万人死亡
• 全球100-400万人死亡

疫苗在疫情高峰前挽救超百万美国人生命。

1968年香港流感大流行

1968年7月始于中国，两周内香港录得50万病例。H3N2亚型因基因突变增强传播力，但既往暴露提供部分交叉保护。

虽传播广泛，病情较前两次温和：

• 全球死亡100万人
• 美国死亡10万人（多为长者）

单价疫苗于疫情高峰后才投入使用。

2009年猪流感大流行

2009年3月始于墨西哥，H1N1亚型为禽、猪、人病毒三重重组。全球影响包括：

• 感染7-14亿人
• 超额死亡28.4万人
• 美国6000万病例，27.4万住院，1.25万死亡

季节性疫苗对H1N1无效，特异性疫苗10月上市时美国已达疫情峰值。最终27%人口接种，学龄儿童通过校计划接种率达40%。

当前流感防护现状

WHO每年更新两次疫苗配方，近20年平均有效性40%-55%。接种率呈现差异：

• 全美约50%人口接种
• 65岁以上群体达75%
• 参保者接种率50%
• 无保险者仅15%

儿童疫苗计划成功缩小差距，拟推行的成人疫苗计划可惠及2500万未参保者，但目前尚未获资金支持。

COVID-19期间CDC开发RESP-NET监测仪表板，但随着公共卫生紧急状态结束，住院数据上报转为自愿性质。

对未来大流行的启示

1918年以来科学长足进步：病毒识别、疫苗研发与监测预警能力显著提升。但社会层面挑战依旧：

政治意愿与社会契约进展停滞。监测依赖自愿上报，缺乏两党对标准化报告的共识。社区防护意识薄弱，沟通障碍助长谣言传播。

约翰·巴里警示："文明无法在人人自危中存续"。诊断表明：虽科技进步，但制约其应用的社会瓶颈仍未突破。

未能汲取历史教训导致医疗公卫体系碎片化。COVID-19暴露的系统性缺陷，须转化为强化未来大流行应对的实际行动。

来源信息

原文标题：病例27-2024：一名患有疼痛和呼吸困难的24岁男性

作者：罗谢尔·P·瓦伦斯基，梅里代尔·V·巴格特，凯西·M·陈，乔-安妮·O·谢泼德，大卫·M·杜津斯基，丹尼斯·C·斯格罗伊

出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年9月5日

数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2402491

本文基于《新英格兰医学杂志》同行评审研究进行患者友好型改编。