本综合指南解读了欧洲关于肺与胸腺类癌（一种罕见的神经内分泌肿瘤）的最新诊疗建议。核心内容强调，应由专业多学科团队负责诊治，开展包含专项影像学检查在内的全面诊断评估，将手术作为局部病变的首选治疗方案，并为晚期病例审慎制定序贯治疗策略。指南特别指出，多数肺类癌患者预后良好，长期生存率高，因此需高度重视治疗相关毒副作用的管控。
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肺与胸腺类癌解读：患者诊断与治疗指南
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发病率与流行病学
肺类癌（LCs）和胸腺类癌（ThCs）属于罕见的神经内分泌肿瘤，具有独特的临床特征。在欧美地区，肺类癌的年发病率约为每10万人0.2–2例。这类肿瘤占所有神经内分泌肿瘤的20%–25%，但在全部肺癌中仅占1%–2%。
值得注意的是，其发病率正呈上升趋势，这可能与公众健康意识提高和诊断技术进步有关，也不排除实际发病数确有增加。肺类癌在女性中略多见，典型类癌多发生于50–60岁人群，非典型类癌则常见于60–70岁。
胸腺类癌更为罕见，在欧美人群中的年龄标准化发病率为每年每10万人0.02–0.18例。这类肿瘤占所有神经内分泌肿瘤的不足0.5%，约占胸腺肿瘤的5%。其发病率在美国呈上升趋势，男性患者较多，诊断中位年龄为55岁。
肺类癌和胸腺类癌均可发生于多发性内分泌腺瘤病1型（MEN-1）综合征患者或有类癌家族史的个体。肺类癌也可能伴发于弥漫性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）。
建议： 鉴于这类肿瘤的罕见性，建议由专科中心的多学科团队在国家或欧洲协作网络内进行诊治，以实现最佳诊疗并推动临床研究 [证据等级V，推荐等级A]。
诊断与病理学/分子生物学
肺类癌常表现为非特异性呼吸道症状（多见于中央型肿瘤）或为影像学偶然发现（多见于周围型肿瘤）。少数病例（一项含3,002例患者的研究中占7.6%）可出现与激素过度分泌相关的症状，例如：
- 因血清素等物质分泌引发的类癌综合征
- 因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌导致的库欣综合征
- 因生长激素释放激素（GHRH）分泌引起的肢端肥大症
诊断通常借助支气管镜检查、经胸穿刺活检，少数情况下需行纵隔镜或支气管内超声（EBUS）。肺与胸腺类癌的诊断流程包括指南中详述的多项特定步骤。
胸腺类癌常因肿瘤相关症状、功能性症状或偶然发现而就诊。诊断可借助超声引导下的穿刺活检，优选胸部计算机断层扫描（CT）。
组织病理学诊断需依据特征性形态学表现，并通过嗜铬粒蛋白A（CgA）和突触素等标志物确认神经内分泌特征。典型类癌（TCs）与非典型类癌（ACs）通过核分裂象计数和有无坏死进行区分。
尽管Ki-67指数（细胞增殖指标）未纳入正式诊断标准，但有助于鉴别诊断。外科手术病例中典型与非典型类癌比例约为6:10，而晚期病例中接近1:1。
胸腺类癌采用与肺神经内分泌肿瘤相同的四类分级系统。其遗传改变模式与肺类癌不同，近期还识别出具有高增殖特征的亚型。非典型与典型胸腺类癌比例约为2:1。
建议：
- 应在专科中心采用多学科标准化方式进行管理 [证据等级IV，推荐等级A]
- 推荐对选定病例进行Ki-67（MIB 1）[证据等级IV，推荐等级A]、TTF1 [证据等级IV，推荐等级B]、p53/RB1 [证据等级IV，推荐等级B] 等生物标志物检测以辅助鉴别诊断
分期与风险评估
风险评估需结合病理结果和TNM分期，后者基于增强CT（含肝脏动脉晚期成像）及镓-68标记生长抑素类似物PET-CT功能成像。
所有患者应检测血清嗜铬粒蛋白A，特定生物标志物评估则取决于是否伴有功能性综合征。推荐采用国际抗癌联盟（UICC）第8版TNM分期系统。
超过80%的肺类癌确诊时为TNM I或II期。常见转移部位包括肝、骨和肺。WHO分类与病理TNM分期密切相关。在接受充分淋巴结清扫（≥10枚）的患者中，典型类癌淋巴结阳性率为17%（含6% N2–N3），非典型类癌为46%（含23% N2–N3）。
多数胸腺类癌确诊时已属晚期。常见转移部位包括胸膜、心包、骨、肺和肝。
总生存率主要受WHO病理分类和pTNM分期影响。I、II、III或IV期肺类癌患者的10年疾病特异性生存率如下：
- 典型类癌：96%、85%、81%、59%
- 非典型类癌：88%、75%、47%、18%
这表明WHO分类是主要预后因素。术后，WHO分类和淋巴结状态构成两个关键预后参数。
对于转移性疾病，WHO分类、体能状态、嗜铬粒蛋白A水平、肿瘤负荷、生长抑素受体显像摄取、肿瘤生长速率及功能性综合征均应纳入风险评估。多数肺类癌患者生存期较长（包括转移患者5年总生存率达60%），因此需平衡治疗疗效与毒性。
胸腺神经内分泌肿瘤患者预后较差：回顾性研究显示其5年和10年总生存率分别为28%–72%和26%–60%。目前尚无专门针对胸腺类癌的分期系统，建议同时采用TNM与Masaoka-Koga分期，并结合WHO分类和切除状态。
建议：
- WHO分类与pTNM分期是预后评估的基础 [证据等级II，推荐等级B]
- 增强CT（含肝脏动脉晚期）及镓-68标记生长抑素类似物PET-CT是TNM分期的基本手段 [证据等级II，推荐等级B]
- 晚期患者需综合考虑肿瘤生长速率、功能性综合征等特定预后因素 [证据等级IV，推荐等级B]
- 因多数肺类癌患者生存期长，需谨慎权衡治疗毒性 [证据等级V，推荐等级A]
局部/区域性疾病、局部复发与辅助治疗
任何有创治疗前需先控制功能性综合征。手术是典型和非典型肺类癌的首选治疗，即使存在N2淋巴结转移。
手术方式取决于肿瘤大小、位置和术前活检评估。开放与微创手术的选择应基于外科医生经验。推荐行解剖性肺切除并清扫至少6组淋巴结。
楔形切除可能增加复发风险，尤其对于淋巴结阳性典型类癌或中危非典型类癌。部分研究显示，肺叶切除术对非典型类癌和淋巴结阳性典型类癌的总生存优于肺段切除术。
中央型肿瘤可行支气管成形术以避免全肺切除。应考虑将患者转至专科中心接受袖状切除。推荐系统性淋巴结清扫，因典型类癌淋巴结转移率可达27%，非典型类癌达47%。
完全切除（R0）率超过85%。部分情况（如DIPNECH、MEN-1或合并症患者）下，对无淋巴结转移的小肿瘤可考虑影像学随访。
中位随访54–121个月后，典型类癌复发率最高达7%，非典型类癌达35%，其中三分之一为局部复发。局部复发者如技术上可行，应争取根治性手术切除。
大型回顾性研究未显示辅助治疗对典型或非典型类癌有益。因此不推荐常规辅助治疗，但经多学科讨论后，可考虑用于个别复发风险极高的患者。
现有文献未显示辅助治疗对胸腺类癌有益。多数专家建议与晚期术后患者个体化讨论后续治疗。
建议：
- 有创干预前需控制功能性综合征 [证据等级V，推荐等级A]
- 推荐解剖性肺切除联合淋巴结清扫 [证据等级IV，推荐等级B]
- 部分患者可考虑随访或亚肺叶切除 [证据等级V，推荐等级C]
- 不推荐常规辅助治疗 [非典型类癌：证据等级IV，推荐等级C；典型类癌：证据等级IV，推荐等级D]
- 胸腺类癌推荐胸腺切除加淋巴结清扫 [证据等级IV，推荐等级B]
晚期/转移性疾病治疗
晚期疾病治疗旨在控制肿瘤进展和功能性综合征，以改善生活质量和生存。由于相关临床试验较少且缺乏疗效预测标志物，最佳治疗策略和顺序尚未明确。
应与患者充分沟通这一现状。治疗决策应基于预后因素（非预测因素）。鉴于许多患者生存期较长，需在疗效和毒性之间审慎权衡。
信息来源
原文： 肺与胸腺类癌：ESMO诊断、治疗与随访临床实践指南
作者： E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti（代表ESMO指南委员会）
出版物： 《肿瘤学年鉴》，第32卷第4期，2021年
本文为患者友好型解读，内容基于欧洲肿瘤内科学会临床实践指南中经同行评审的研究。