本综述阐明，心肌炎——即心肌的炎症——可从自行缓解的轻微症状，一直发展到危及生命的心力衰竭。该病最常由常见病毒感染引发，但也可能由药物、自身免疫性疾病或罕见炎症性疾病导致。关键发现表明，虽然大多数患者可完全康复，但部分患者会发展为慢性心力衰竭，而特定的临床特征有助于识别需要心内膜心肌活检或免疫抑制治疗等专业护理的患者。

理解心肌炎：病因、症状与治疗方案

目录

• 引言：什么是心肌炎？
• 心肌炎的定义与诊断
• 症状与临床表现
• 常见与罕见病因
• 心肌炎在体内的发生机制
• 诊断方法与检测
• 预后与临床结局
• 治疗策略与管理
• 当前知识的局限性
• 患者建议与后续步骤
• 信息来源

引言：什么是心肌炎？

心肌炎是一种心肌的炎症性疾病，可影响所有年龄段的患者。本综合医学综述阐明，该病呈现广泛的症状谱，从无需特殊治疗即可缓解的轻微呼吸困难或胸痛，到心源性休克和死亡不等。最显著的长期并发症是扩张型心肌病伴慢性心力衰竭，此时心脏会扩大并功能减弱。

大多数心肌炎病例由常见病毒感染引起，但特定类型可能由其他病原体、药物毒性反应、超敏反应或罕见炎症性疾病（如巨细胞性心肌炎和心脏结节病）发展而来。预后和治疗方法因根本原因而有显著差异，临床医生必须仔细评估临床和血流动力学数据，以确定何时将患者转诊进行包括心内膜心肌活检在内的专业检测。

心肌炎的定义与诊断

诊断心肌炎的标准达拉斯病理学标准要求，在常规染色的心脏组织切片上存在炎性细胞浸润，伴或不伴相关心肌细胞死亡（肌细胞坏死）。然而，这些标准存在若干局限性，包括病理学家间解读的变异性、缺乏预后价值，以及因取样误差导致的低敏感性——因为炎症可能是局灶性的，在小活检样本中可能被遗漏。

这些局限性促使了使用细胞特异性免疫过氧化物酶染色（针对表面抗原，包括抗CD3、抗CD4、抗CD20、抗CD68和抗人白细胞抗原）的替代病理学分类方法。这些免疫染色技术提供更高的敏感性，并可能比常规染色方法提供更好的预后信息。

新兴研究表明，无创性心脏磁共振成像（MRI）可能提供一种替代诊断方法，避免了心脏活检的相关风险。心肌炎区域已显示与心脏MRI上的异常信号区域密切相关。关于心内膜心肌活检等有创性检查价值的共识缺乏，加上疑似心肌炎引起的轻度急性扩张型心肌病患者通常预后良好，导致建议应根据发现特定可治疗疾病的可能性来考虑活检。

临床病理学标准有助于区分暴发性淋巴细胞性心肌炎和急性淋巴细胞性心肌炎，提供超越纯病理学分类的预后有用信息。暴发性淋巴细胞性心肌炎通常有明确的发病，心血管症状和血流动力学损害前2周内出现病毒症状，但一般预后良好。相比之下，急性淋巴细胞性心肌炎常缺乏明确发病和血流动力学损害，但更常导致死亡或需要心脏移植。

症状与临床表现

心肌炎呈现高度可变的症状，使得诊断具有挑战性。急性心肌炎常首次被诊断为非缺血性扩张型心肌病，患者症状已存在数周至数月。表现范围从亚临床疾病（无明显症状）到猝死，包括各种表现如：

• 新发房性或室性心律失常（异常心律）
• 完全性心脏传导阻滞（电传导失败）
• 冠状动脉正常的急性心肌梗死样综合征

心脏症状多样，可能包括疲劳、运动耐量下降、心悸、心前区胸痛和晕厥。急性心肌炎的胸痛可能由相关心包炎（心脏外膜炎症）或偶尔由冠状动脉痉挛引起。

尽管伴有发热、肌肉酸痛和呼吸道或胃肠道症状的病毒前驱症状传统上与心肌炎相关，但报告的症状差异显著。在欧洲炎症性心脏病流行病学与治疗研究中，筛查了3,055名疑似急性或慢性心肌炎患者：

• 72%有呼吸困难（气短）
• 32%有胸痛
• 18%有心律失常

大多数研究报告男性患者中心肌炎略占优势，可能由于女性天然激素变化对免疫反应的保护作用。儿童通常比成人表现更严重，呈现更暴发性（突然且严重）的表现。由于这种广泛谱系，临床医生必须在许多心脏综合征的鉴别诊断中考虑心肌炎。

常见与罕见病因

病毒性和病毒后心肌炎仍然是急性和慢性扩张型心肌病的主要原因。血清流行病学和分子研究已将柯萨奇病毒B与20世纪50年代至90年代的心肌炎暴发联系起来。心脏活检样本中检测到的病毒谱随时间变化——从柯萨奇病毒B到90年代末的腺病毒，以及最近根据美国和德国的报告，转为细小病毒B19和其他病毒。

在日本和美国的血清学研究中，丙型肝炎病毒也与心肌炎和扩张型心肌病相关。许多其他病毒较少与心肌炎相关，包括EB病毒、巨细胞病毒和人疱疹病毒6型。这些众多将病毒与心肌炎联系起来的观察结果，导致了在病毒相关心肌病患者中进行抗病毒治疗的持续试验。

除病毒外，还应考虑其他感染性原因：

• 莱姆病由伯氏疏螺旋体引起，可导致心肌炎，尤其在有流行区旅行史或蜱叮咬史的患者中，特别是如果他们有房室传导异常
• 克氏锥虫感染（查加斯病）在 rural 中美洲和南美洲可表现为急性心肌炎或慢性心肌病，有时伴有特定电传导异常
• HIV感染患者在尸检中最常见的心脏发现是心肌炎，患病率达50%或更高

药物诱导的超敏反应和系统性高嗜酸性粒细胞综合征可导致特定心肌炎，通常对停用致病药物或治疗基础疾病有反应。许多药物已被牵连，包括一些抗惊厥药、抗生素和抗精神病药。

嗜酸性粒细胞性心肌炎的特征是心肌中 predominantly 嗜酸性粒细胞浸润，可能伴随系统性疾病如高嗜酸性粒细胞综合征、Churg-Strauss综合征、癌症和寄生虫感染。一种罕见但侵袭性的形式称为急性坏死性嗜酸性粒细胞性心肌炎，发病急且死亡率高。

两种特发性疾病值得特别关注：

• 巨细胞性心肌炎是一种急性疾病，死亡或需要心脏移植的风险高，与自身免疫性疾病、胸腺瘤和药物超敏反应相关
• 心脏结节病应在慢性心力衰竭、扩张型心肌病和新发室性心律失常或对标准治疗无反应的心脏传导阻滞患者中怀疑

心肌炎在体内的发生机制

关于病毒性和自身免疫性心肌炎分子发病机制的大多数信息来自动物模型而非人类研究。在这些模型中，病毒通过特定受体和共受体进入心肌细胞或巨噬细胞。例如，人柯萨奇腺病毒受体是柯萨奇病毒B和腺病毒2型及5型的进入点。

先天免疫反应对感染期间的早期宿主防御至关重要。病毒和某些宿主蛋白可通过涉及toll样受体和模式识别受体的机制在有组织损伤的患者中触发此反应。心肌炎的发展需要MyD88，这是树突状细胞toll样受体信号传导中的关键蛋白。

柯萨奇病毒B感染上调巨噬细胞上的toll样受体4，刺激抗原呈递细胞的成熟，导致促炎细胞因子释放，并降低调节性T细胞功能。先天免疫反应开始6至12小时后发生的1型辅助T（Th1）和2型辅助T（Th2）细胞因子水平增加与心肌病的发展相关。

CD4+ T淋巴细胞是实验性自身免疫性心肌炎中心脏损伤的关键介质。CD4+和CD8+ T细胞在柯萨奇病毒B心肌炎模型中都很重要。对自身抗原亲和力低的循环T细胞通常无害，但如果用大量自身抗原刺激，可导致免疫介导的心脏病。

在疑似或确诊的淋巴细胞性心肌炎和扩张型心肌病中，针对各种心脏抗原的自身抗体很常见。链球菌M蛋白和柯萨奇病毒B与心脏肌球蛋白共享表位，交叉反应抗体可能由这种抗原模拟产生。病毒清除后，心脏肌球蛋白可能在慢性心肌炎中提供持续的抗原来源，通过自身免疫机制刺激持续性炎症。

诊断方法与检测

心脏损伤的生物标志物在少数急性心肌炎患者中升高，但可能有助于确认诊断。肌钙蛋白I在诊断心肌炎时具有高特异性（89%）但敏感性有限（34%）。临床和实验数据表明，在急性心肌炎中，心脏肌钙蛋白I水平增加比肌酸激酶MB水平增加更常见。

一些血清学和影像学生物标志物与不良临床结局相关。例如，相对较高的Fas配体和白细胞介素-10血清水平可能预示死亡风险增加，尽管这些检测方法尚未广泛应用于临床。

在急性心肌炎中，心电图可能显示窦性心动过速伴非特异性ST段和T波异常。偶尔，这些改变类似急性心肌梗死，可能包括ST段抬高、ST段压低和病理性Q波。心包炎与心肌炎并存并不少见。

超声心动图通常显示心脏功能受损，常伴有左心室扩张。在非感染性疾病如心脏结节病和致心律失常性右心室心肌病中，也可能见到与冠状动脉分布不匹配的局部室壁运动异常或灌注缺损。

预后与临床结局

心肌炎在社区中的真实发病率仍属未知，因为心内膜心肌活检由于感知风险和缺乏广泛接受的敏感组织学标准而很少使用。然而，病毒基因组在慢性扩张型心肌病患者心脏组织中比在瓣膜性或缺血性心肌病患者中更常见，这支持了病毒性心肌炎导致社区重大疾病负担的观点。

心肌炎是猝死和儿童心肌病的重要原因。最近一项儿科心肌炎的长期研究表明，最大负担可能在诊断后6至12年才显现，此时儿童因慢性扩张型心肌病死亡或需要心脏移植。

预后因心肌炎类型而异：

• 暴发性淋巴细胞性心肌炎 起病急骤，症状出现前2周内有病毒前驱症状和血流动力学受损，但总体预后良好
• 急性淋巴细胞性心肌炎 常缺乏明确起病和血流动力学受损，但更常导致死亡或需要心脏移植
• 巨细胞性心肌炎 预后差，死亡或需要心脏移植的可能性高
• 大多数患者 因疑似心肌炎导致的轻度急性扩张型心肌病病情相对较轻，可缓解且短期后遗症少

某些临床线索有助于识别预后不良高风险患者，包括皮疹、发热、外周血嗜酸性粒细胞增多，或与近期开始用药的时间关联。

治疗策略与管理

心肌炎的治疗因病因和严重程度而异。一般支持性护理是管理的基础，包括：

• 使用标准药物管理心力衰竭症状
• 监测和治疗心律失常
• 重症病例使用静脉正性肌力药或机械循环支持

对于特定类型的心肌炎，针对性方法包括：

• 过敏性心肌炎： 识别并停用致病药物，可能使用皮质类固醇
• 巨细胞性心肌炎： 免疫抑制治疗，尽管预后仍差，很可能需要心脏移植
• 心脏结节病： 对活检确诊病例使用皮质类固醇
• 莱姆心肌炎： 适当的抗生素治疗

正在进行的临床试验正在研究病毒相关性心肌病的抗病毒治疗和炎症形式的免疫抑制。T淋巴细胞在实验模型中的突出作用支持了在具有明显自身免疫特征的严重人类心肌病中使用抗T细胞治疗的合理性。

对于儿童心肌炎，可能会考虑使用皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白（IVIG），尽管证据仍然有限。

当前知识的局限性

若干重要限制影响了我们对心肌炎的理解和管理。首先，达拉斯病理标准在病理学家间的解读存在显著变异，且预后价值有限。由于采样误差导致的低敏感性意味着一些病例可能完全被遗漏。

关于心脏移植和生存的预后数据仅限于相对较少的患者，因为暴发性和急性淋巴细胞性心肌炎都是罕见疾病。大多数分子发病机制的信息来自啮齿动物模型和分离细胞系统，而非人类组织研究，限制了直接应用于患者护理。

心肌炎在社区中的真实发病率仍属未知，因为心内膜心肌活检很少进行。血清流行病学数据难以解释，由于肠道病毒的异位效应，可能导致对其他柯萨奇病毒B株的回忆性抗体反应。

此外，尚不清楚为什么绝大多数“嗜心性”病毒感染——包括肠道病毒、腺病毒和细小病毒B19——不会引起心肌病，这表明存在尚未完全理解的重要遗传和环境毒力决定因素。

患者建议与后续步骤

如果您怀疑自己可能患有心肌炎或已被诊断出此病，以下是需要考虑的重要步骤：

1. 立即就医 如果您出现胸痛、显著气短、心悸或晕厥——尤其是这些症状出现在病毒性疾病之后
2. 向医疗保健提供者提供完整用药史，因为某些药物可能引起过敏性心肌炎
3. 分享任何蜱虫叮咬、前往莱姆病流行地区旅行或可能接触其他传染源的病史
4. 定期随访心血管专家，因为心肌炎即使在初始恢复后也可能有长期后果
5. 及时报告任何新症状，包括疲劳、运动耐量下降或心律异常
6. 与医生讨论 转诊至专科医生进行高级检测如心脏MRI或心内膜心肌活检是否适合您的情况

对于确诊心肌炎的患者，遵守处方治疗和活动限制至关重要。大多数轻度病例患者完全康复，但一些可能发展成需要持续管理的慢性心力衰竭。参与临床试验可能是那些严重或治疗抵抗型疾病患者的一个选择。

来源信息

原文标题： 心肌炎
作者： Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
出版物： 新英格兰医学杂志
日期： 2009年4月9日
卷期： 360;15
页码： 1526-1538

这篇患者友好型文章基于世界领先医学期刊之一发表的全面医学综述中的同行评审研究。原创工作由明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所心血管疾病部门的专家撰写。