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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在欧洲成年人中的患病率约为25%，且常与肥胖和2型糖尿病并存。关键研究显示，尽管单纯性脂肪变性（即肝脏脂肪堆积）较为普遍，但约10-25%的患者会进展为具有危险性的肝脏炎症，即非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中又有20%会进一步发展为危及生命的肝纤维化或肝硬化。诊断主要依赖血液检测、超声等影像学方法（对中重度脂肪变性的检测准确率可达85%），以及FibroScan等先进技术；尽管肝活检仍是金标准，但其本身具有一定风险。需特别强调的是，通过生活方式干预减轻7%的体重，可显著改善肝脏健康状况。
认识非酒精性脂肪性肝病：诊断、风险与治疗
目录
- 什么是NAFLD及其临床意义
- NAFLD的流行病学特征
- 疾病进展阶段：从脂肪变性到肝衰竭
- NAFLD的诊断：症状与血液检查
- 影像学检查在肝脏脂肪检测中的应用
- 识别危险性炎症（NASH）
- 检测肝脏瘢痕形成（纤维化与肝硬化）
- 肝活检的适用情况
- 治疗策略：生活方式干预为首选
- 对患者的实际意义
- 现有认识的局限性
- 患者行动建议
- 信息来源
什么是NAFLD及其临床意义
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是西方国家中最常见的慢性肝病，其特征为肝细胞内脂肪堆积超过肝脏重量的5%。与酒精性肝病不同，NAFLD发生于无大量饮酒史的人群中。该病与全球肥胖和2型糖尿病的流行密切相关，预计将成为肝移植的首要原因。
NAFLD的发展遵循明确阶段：初始为脂肪变性（脂肪堆积），继而出现炎症（即NASH），随后形成瘢痕组织（纤维化），最终可导致不可逆的肝损伤（肝硬化）或肝癌。值得注意的是，NAFLD会独立增加心血管疾病的风险——这是该人群的主要死因——因此早期诊断与干预至关重要。
NAFLD的流行病学特征
NAFLD影响约25%的欧洲成年人，其患病率在高风险人群中显著升高：
- 肥胖人群：63%
- 2型糖尿病患者：50%
- 高血压或高胆固醇患者：50%
遗传因素亦发挥作用。约20%的人群携带PNPLA3 I148M基因变异，该变异通过干扰脂肪代谢酶的作用，使肝脏脂肪堆积风险加倍。同时具备多种代谢风险因素——尤其是肥胖、糖尿病和高血压——会显著增加进展为严重NAFLD的可能性。
疾病进展阶段：从脂肪变性到肝衰竭
NAFLD按典型阶段逐步发展，各阶段特征如下：
- 脂肪变性： 肝细胞脂肪含量超过5%，属良性堆积。
- NASH： 出现炎症及肝细胞损伤，见于10-25%的脂肪变性患者。
- 纤维化： 瘢痕组织形成，发生于约20%的NASH患者中。
- 肝硬化： 严重瘢痕导致肝功能衰竭，见于少数患者。
每一阶段均伴随风险升高：NASH可引起肝细胞气球样变和死亡，纤维化则形成僵硬瘢痕组织，阻碍血流。发展至肝硬化时，肝脏体积缩小、表面结节化，极大增加肝癌及死亡风险。
NAFLD的诊断：症状与血液检查
NAFLD常呈“沉默”状态，无明显症状。诊断需确认肝脏脂肪堆积，并排除酒精滥用、肝炎等其他病因。主要方法包括：
- 血液检测： 80%的患者肝酶水平在常规标准下显示正常，因丙氨酸转氨酶（ALT）的阈值设定偏高。修订后的上限建议为男性30 IU/L、女性19 IU/L。
- 代谢综合征筛查： 医生需评估肥胖、糖尿病、高血压及血脂异常。
-
评分系统：
- 脂肪肝指数（基于BMI、腰围和血甘油三酯）
- NAFLD肝脏脂肪评分（基于代谢综合征标志物及胰岛素水平）——评分＞0.640提示脂肪变性，敏感性达84%
所有患者均需接受全面肝脏筛查，以排除肝炎、自身免疫性疾病及铁过载等其他肝病。
影像学检查在肝脏脂肪检测中的应用
影像学技术可无创确认脂肪堆积，不同方法在准确性和可用性上存在差异：
- 超声： 作为一线检查，对中重度脂肪变性（肝脏脂肪含量＞30%）的敏感性达85%。局限在于可能漏检轻度病变，且结果受操作者影响。新技术如受控衰减参数（CAP）提高了检测精度。
- CT扫描： 可检测中重度脂肪变，但存在辐射暴露，对轻度病例可靠性较低。
- MRI技术： 精准度最高。磁共振波谱（MRS）和质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）可识别微量脂肪，但成本高、耗时长。
尚无完美单一的检测方法。超声因安全性和经济性仍为初始筛查首选，MRI则用于复杂病例。
识别危险性炎症（NASH）
检测NASH——即炎症性肝损伤——至关重要，因其推动疾病进展。现状如下：
- 目前缺乏可靠的血液检测或影像学方法用于常规NASH诊断。
- 代谢综合征患者风险更高，肥胖合并糖尿病者可能性最大。
- 肝活检仍是金标准，通过观察气球样变细胞和炎症确认诊断。
多参数MRI等新兴技术展现潜力。肝脏炎症和纤维化（LIF）评分通过综合多项指标评估NASH，但需更大规模研究验证。
检测肝脏瘢痕形成（纤维化与肝硬化）
纤维化分期极为关键，因晚期瘢痕（F3-F4期）大幅增加肝衰竭和死亡风险。非侵入性选项包括：
-
血液评分系统：
- NAFLD纤维化评分：＞0.676提示晚期纤维化
- FIB-4评分：＞2.67表明严重瘢痕
- 增强型肝纤维化（ELF）测试：≥10.51提示晚期病变
-
影像学工具：
- FibroScan（瞬时弹性成像）：＞7.6 kPa表示纤维化；＞13 kPa提示肝硬化
- 声辐射力脉冲成像（ARFI）：1.63 m/s = 纤维化；1.94 m/s = 肝硬化
肥胖会影响FibroScan的准确性——BMI＜25时失败率为1%，而BMI＞40时升至42%。所有检测方法均存在“灰色地带”，建议每2-3年复查。
肝活检的适用情况
尽管存在局限，肝活检在以下情况中仍不可或缺：
- 诊断不明（如检测异常但原因未定）
- 非侵入性检查结果不确定，而纤维化风险较高
- 临床试验中需评估药物疗效
活检仅取样约1/50,000的肝组织，存在假阴性风险。此外，其有创性、高成本及不适于重复监测也是考虑因素。
治疗策略：生活方式干预为首选
减重是NAFLD治疗的基石：
- 减轻7%的体重 可持续改善肝脏组织学——减少脂肪、炎症及气球样变细胞。
- 益处超越肝脏：包括更好的血糖控制、血压下降及血脂改善。
目前尚无FDA专门批准用于NAFLD的药物，但糖尿病药物如GLP-1激动剂可能有益。针对NASH的药物研发处于临床试验阶段，生活方式干预仍是经证实的一线治疗。
对患者的实际意义
若您患有肥胖、糖尿病或代谢综合征，即使肝功能血液检查正常，也应接受NAFLD筛查。早期发现可阻止疾病进展：
- 纤维化分期至关重要：晚期瘢痕需专科护理及癌症筛查。
- 心血管风险高：NAFLD独立增加心脏病和中风风险。
- 减重有效：减轻5-10%体重可显著改善预后。
现有认识的局限性
NAFLD诊疗中仍存在重要空白：
- 缺乏经验证的非侵入性NASH检测方法，依赖肝活检。
- 评分系统（如FIB-4、NAFLD纤维化评分）对25-30%患者给出不明确结果。
- 影像学准确性在肥胖人群中下降：FibroScan在42%的BMI＞40患者中失败。
- 遗传风险未充分利用：PNPLA3检测尚未纳入常规临床实践。
患者行动建议
基于现有证据，患者应：
- 主动要求筛查： 若伴有肥胖、糖尿病或代谢综合征，即使无症状。
- 优先减重： 目标通过饮食与运动减轻7-10%体重。
- 坚持纤维化评估： 要求进行FIB-4、ELF或FibroScan检测以评估瘢痕风险。
- 全面代谢管理： 积极控制血糖、血压及胆固醇。
- 讨论肝活检： 若检测结果不明确或提示晚期病变。
信息来源
原文标题： 非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗
作者： Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
期刊： 研究生医学杂志（2019;95:314-322）
DOI： 10.1136/postgradmedj-2018-136316
本文基于同行评审研究，以患者友好方式撰写。