认识原发性甲状旁腺功能亢进症：患者诊断与治疗指南

目录

• 临床问题
• 症状与临床表现
• 潜在并发症
• 诊断与评估
• 手术治疗选择
• 药物治疗方法
• 临床建议
• 重要限制
• 信息来源

临床问题

原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）是指四个甲状旁腺中一个或多个过度活跃，产生过多甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH），导致血液中钙水平升高。在常规血液检测普及的地区，多数患者表现为轻度至中度高钙血症，同时伴有不恰当的正常或升高的PTH水平。

该病在女性中更为常见，估计女性发病率为每10万人年66例，男性为25例。约50%的轻度至中度高钙血症患者接受手术治疗，研究显示，其余患者中有30-40%在15年随访期内最终需要手术。

约80%的患者为单个甲状旁腺腺瘤（良性肿瘤），10-11%为多发腺瘤。不到10%的患者出现所有四个腺体增生，而由甲状旁腺癌引起的病例不足1%。临床表现因医疗资源差异显著，资源有限地区的患者通常病情更为晚期。

症状与临床表现

在医疗资源充足的地区，不到20%的患者出现明显症状。症状可能包括：

• 疲劳和全身无力
• 抑郁和焦虑
• 记忆问题和注意力难以集中
• 便秘（尤其在中度至重度高钙血症时）
• 骨痛或骨折
• 肾结石和肾绞痛（结石通过尿路移动引起的疼痛）

严重症状如意识模糊（警觉性降低）或显著神经肌肉无力较为罕见，通常与大型腺瘤或甲状旁腺癌相关。患者也可能因高钙水平而出现口渴增加和频繁排尿。

需注意的是，尽管许多患者报告神经精神症状，但这些症状与甲状旁腺疾病之间的直接因果关系尚不明确。脱水或制动可能加重高钙血症，因此保持良好的水分摄入对患者尤为重要。

潜在并发症

未经治疗的原发性甲状旁腺功能亢进症可能导致多种严重并发症，主要涉及骨骼和肾脏。

骨量丢失与骨折风险

甲状旁腺功能亢进症显著影响骨骼健康。研究显示，23%的患者股骨骨密度低于正常值的80%，58%的患者桡骨骨密度低于同龄健康个体。另一项研究发现，15%的患者腰椎存在骨量减少。

一项针对4,016名接受骨密度测量的患者的研究发现，451名患者骨矿物质密度显著偏低，其中52名（12%）患有原发性甲状旁腺功能亢进症。这表明该病在低骨密度人群中的发生率高于以往认知。

患者的骨量通常缓慢下降。一项15年观察性研究显示，脊柱骨矿物质密度得以保持，而股骨颈和桡骨骨密度逐渐下降。重要的是，脊柱、腕部、肋骨和骨盆的骨折风险增加，髋部骨折风险也可能升高，但证据尚不充分。

肾结石与肾脏并发症

在医疗资源充足的地区，症状性肾结石的发生率较过去减少，但仍需关注。一项美国研究发现，1,190名评估肾结石的成人中，3%患有甲状旁腺功能亢进症。该病患者中经影像学发现的肾结石患病率估计为7-20%。

与一般结石患者相比，甲状旁腺功能亢进症伴肾结石的患者往往有更高的24小时尿钙水平和血清1,25-二羟基维生素D水平。其他风险因素包括低枸橼酸尿（尿中枸橼酸低）和高草酸尿（尿中草酸高）。混合草酸钙-磷灰石结石或纯磷灰石结石患者更可能患有甲状旁腺功能亢进症。

心血管与神经精神关注

患者可能出现高血压发生率升高、左心室质量和功能变化以及其他不良心脏改变。观察性研究报告了全因死亡和心血管原因死亡风险增加。

抑郁、焦虑和认知困难常被报告，但这些症状与甲状旁腺疾病之间的确切关系尚不明确。一些研究表明，成功治疗后这些症状可能改善，但证据并不一致。

诊断与评估

诊断基于血钙水平升高伴不恰当的正常或升高的甲状旁腺激素水平。医生通常会安排多项测试以确认诊断并评估并发症。

评估应包括：

• 血清钙水平（通常升高）
• 完整甲状旁腺激素水平（不恰当的正常或升高）
• 25-羟基维生素D水平（通常正常或偏低）
• 肾小球滤过率（肾功能）
• 24小时尿钙排泄
• 骨密度测量（包括桡骨远端三分之一）
• 如有临床指征，进行肾脏超声检测结石

重要的是区分原发性甲状旁腺功能亢进症与其他可能导致高PTH水平的疾病，包括：

• 继发性甲状旁腺功能亢进症（对维生素D缺乏或肾脏疾病导致的低钙反应）
• 家族性低尿钙性高钙血症（一种通常无需治疗的遗传病）
• 遗传综合征如多发性内分泌腺瘤病1型和2型
• 药物影响（长期锂治疗可能导致类似表现）

手术治疗选择

手术是该病的唯一根治方法。当前指南推荐以下情况考虑手术：

• 年龄小于50岁
• 血清钙高于正常上限1.0 mg/dL
• 绝经后女性和50岁以上男性，脊柱、髋部或桡骨远端骨密度T值≤-2.5
• 近期发生脆性骨折
• 肾小球滤过率低于60 mL/分钟
• 有肾结石
• 24小时尿钙超过400 mg/天

术前影像学检查有助于定位异常甲状旁腺组织：

术中常测量PTH水平以确认异常组织已完全移除，术后PTH水平应至少下降50%并恢复正常。在经验丰富的医疗中心，治愈率超过95%。

可能的并发症包括喉返神经损伤（影响声音，发生率低于1%）、伤口感染、出血和暂时性低钙血症（发生率15-30%）。暂时性低钙血症通常可通过骨化三醇和钙补充剂管理。

药物治疗方法

对于无法或不愿手术的患者，可采用药物管理。建议每年监测血清钙，每1-2年测量骨密度。

药物治疗主要针对三个方面：

处理高钙血症

西那卡塞可通过增加钙敏感受体敏感性来降低血清钙水平，但不能预防骨丢失或减少骨折风险。主要用于有明显高钙血症且不适合手术的患者。

管理骨病

双膦酸盐可改善骨密度，但其对骨折风险的影响尚不明确。这些药物通常谨慎使用，因为手术成功后骨密度常显著改善。

研究显示，手术治愈后第一年骨量通常增加2-4%。因此，除非病情严重，医生通常先观察手术后的自然改善情况，再考虑抗骨质疏松药物。

营养支持

纠正维生素D和钙缺乏至关重要，但补充需在医疗监督下进行，以避免加重高钙血症或高钙尿。

患者应保持适量钙摄入（通常所有来源1000-1200 mg/天），并确保维生素D水平充足（目标25-羟基维生素D高于20 ng/mL）。

临床建议

基于当前证据，关键建议如下：

1. 进行全面评估，包括钙、PTH、维生素D水平、肾功能、24小时尿钙、骨密度测量（含前臂），必要时进行肾脏超声检查
2. 符合以下任一标准时建议咨询外科：
   • 年龄低于50岁
   • 血钙高于正常上限1.0 mg/dL
   • 脊柱、髋部或前臂骨密度T值≤-2.5
   • 脆性骨折病史
   • 肾结石
   • 24小时尿钙＞400 mg/天
   • 肾功能减退（肾小球滤过率＜60 mL/分钟）
3. 非手术患者的管理应包括：
   • 定期监测血钙和骨密度
   • 纠正维生素D与钙缺乏
   • 显著高钙血症时考虑使用西那卡塞
   • 骨质疏松患者可能需双膦酸盐治疗
4. 生活方式调整包括：
   • 保持充足水分摄入
   • 适度钙摄入（1000-1200 mg/天）
   • 补充足量维生素D使水平维持在＞20 ng/mL
   • 定期进行负重运动以维持骨骼健康

重要限制说明

尽管对甲状旁腺功能亢进症的许多治疗方面已有充分证据，但仍存在未解问题：

该病与神经精神症状的关联尚不明确。随机对照试验未一致证实手术治愈后认知与情绪症状的改善，尽管部分患者主观感受好转。

手术能否降低心血管风险仍存疑。观察性研究和随机试验数据显示，术后血压及代谢指标未见显著改善，心功能指标变化轻微。

药物治疗与手术治疗的长期获益对比仍在研究中，尤其对轻度患者。手术与监测的决策需经医疗团队详细讨论，综合考虑个体风险因素、个人意愿及整体健康状况。

来源信息

原文标题：原发性甲状旁腺功能亢进症

作者：Karl L. Insogna, MD

出版物：《新英格兰医学杂志》，2018年9月13日

DOI：10.1056/NEJMcp1714213

本文基于《新英格兰医学杂志》发表的同行评审研究，在保持科学准确性的同时，以患者友好的方式呈现专业信息。