本例为一名46岁男性，在罹患轻度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）后出现持续性关节炎和广泛皮疹。经马萨诸塞州总医院全面评估，医生确认其症状实由二期梅毒引起——这是一种可模拟自身免疫性疾病的性传播感染。通过特异性血液检测显示高抗体水平（快速血浆反应素试验（RPR）滴度为1:256）得以确诊，并经青霉素治疗后症状完全消退。该案例突显了梅毒临床表现的多样性及其与其他疾病的相似性，强调了全面鉴别诊断的重要性。
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认识二期梅毒：当常见感染伪装成关节炎与皮肤病
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背景：本病例的重要性
本病例突显了梅毒——一种2017至2021年间在美国发病率上升74%的性传播感染——如何表现出类似类风湿关节炎或狼疮等自身免疫性疾病的症状。许多患者和医生在评估关节痛和皮疹时，可能不会首先考虑梅毒，从而导致诊断和治疗延误。该病例还表明，感染有时可引发炎症反应，这种反应在初始感染消退后仍可能长期存在。
二期梅毒尤其难以诊断，因为它能以多种症状影响多个身体系统。了解这些表现有助于患者识别何时需要特定检测，并帮助医疗提供者在考虑自身免疫状况的同时，也将感染性病因纳入考量。
病例呈现：患者经历
一名46岁男性因关节炎和皮疹前往麻省总医院就诊，这些症状已持续数月。症状大约始于他在中美洲和加勒比地区度假期间感染COVID-19（新型冠状病毒肺炎）轻症后的第四个月。COVID-19症状五天后消退，但一周后，他出现手腕疼痛和肿胀。
患者双腕晨僵，难以握拳，但活动及热水淋浴后僵硬感改善。傍晚时他还感到踝关节不稳定。除关节症状外，其胸、背和腿部出现广泛皮疹，夜间轻度瘙痒但不疼痛。
其他症状包括斑片状脱发（秃发症）、体重减轻约8公斤（17.6磅）、鼻部结痂伴偶发出血，以及口角溃疡。他有站立时头晕发作史，因此就诊急诊科，被发现心率增快（109次/分钟）并需要静脉输液。
详细症状与检查发现
检查中，医生发现多个值得关注的体征：
- 生命体征：血压升高（156/90毫米汞柱）和心率增快（105次/分钟）
- 皮肤表现：躯干、背部和腿部延伸至足背的色素沉着斑疹伴脱屑
- 关节受累：腕、踝及多个指关节肿胀、温热和压痛
- 其他发现：全头皮斑片状脱发、鼻孔结痂及左口角溃疡
实验室检查显示多项异常：
- 红细胞沉降率显著升高（104毫米/小时，正常范围0-14），提示明显炎症
- D-二聚体水平升高（990纳克/毫升，正常<500），提示可能存在炎症或凝血激活
- 碱性磷酸酶轻度升高（157单位/升，正常45-115），此为肝脏酶类
- 全血细胞计数、肾功能及其他肝脏酶类正常
包括胸部CT在内的影像学检查未显示肺栓塞、肺结节或淋巴结肿大证据。心电图仅显示窦性心动过速（心率增快）。
鉴别诊断：其他可能病因
医疗团队在得出正确诊断前考虑了多种可能性，系统评估了不同疾病类别：
自身免疫性疾病：医生考虑了数种自身免疫状况但发现不一致处：
- 银屑病关节炎可能性低，因皮疹不似典型银屑病斑块
- 考虑了系统性红斑狼疮（SLE），但皮疹形态和口腔溃疡位置不典型
- 皮肌炎可能性低，因皮疹未显示披肩征或戈特龙丘疹等特征性模式
- 考虑了VEXAS综合征，但因无大细胞性贫血而排除
其他炎症性疾病：
- 结节病可引起类似关节和皮肤症状，但患者缺乏典型肺部受累或特定皮肤病变
- 考虑了多种血管炎，但皮疹与这些诊断不符
感染性疾病：评估了数种感染：
- 考虑了结核反应性关节炎（蓬塞病），但患者无呼吸道症状或典型结核疹
- 鉴于旅行史，关节痛性甲病毒（如基孔肯雅病毒）可能，但持续性皮疹不典型
- 细小病毒B19可致类似关节炎和皮疹，但症状通常在6周内消退而非持续14周以上
- 梅毒成为最可能诊断，因其可解释所有症状：特定皮疹模式、斑片状脱发、口鼻病变及炎症性关节炎
诊断检测与结果
诊断过程涉及梅毒特异性血液检测。医生采用双检测方法确认诊断：
首先进行梅毒螺旋体抗体检测，该检测针对梅毒细菌（苍白密螺旋体）的特异性抗体。此检测呈反应性（阳性）。
随后用快速血浆反应素试验（RPR）确认，该试验测量与疾病活动性相关的抗体水平。RPR试验强阳性，滴度为1:256，表明活动性感染。
这些检测结果结合临床表现确认了二期梅毒诊断。高RPR滴度特别指示需要治疗的活动性疾病。
最终诊断：二期梅毒
患者被诊断为二期梅毒，这是梅毒感染初始暴露后数周至数月发生的阶段。二期梅毒可呈现多样症状包括：
- 皮疹（常位于躯干、手臂和腿部，有时涉及掌跖）
- 斑片状脱发伴“虫蚀状”外观
- 口腔溃疡和鼻部结痂
- 关节炎症和疼痛
- 发热、体重减轻和疲劳等全身症状
本例中，感染可能通过约症状出现前五个月与新伴侣的性接触发生。患者与男性性活跃的病史使其属于高风险类别，因梅毒发病率尤其在男男性行为者中上升。
症状在COVID-19后出现的时间可能为巧合而非相关，因COVID-19未知会引起慢性炎症性关节炎。
治疗与管理
梅毒用抗生素治疗，特别是青霉素。二期梅毒的标准治疗为：
- 苄星青霉素G 240万单位单次肌内注射
- 对青霉素过敏患者，可在严密监督下使用替代抗生素
治疗后，患者需随访RPR检测以确保治疗成功。RPR滴度应在治疗后12个月内至少下降四倍（例如从1:256降至1:64或更低）。
同等重要的是伴侣通知和治疗。任何过去90天内的性伴侣应接受评估和推定治疗，以防止再感染和进一步传播。
对患者的临床启示
本病例对患者有几项重要启示：
首先，它表明梅毒可呈现模仿其他疾病的症状。有不明原因皮疹、关节痛、脱发或口腔溃疡的患者应与医疗提供者讨论梅毒检测的可能性，特别是存在任何性传播感染风险因素时。
其次，它突出了完整性健康史的重要性。患者应舒适地与医疗提供者讨论性史，因此信息对准确诊断至关重要。
第三，它显示梅毒日益常见，2017至2021年间美国病例数上升74%。此增长影响所有人群，但男男性行为者中比率最高。
最后，该病例说明梅毒经适当抗生素治疗可完全治愈，尤其在早期发现时。延迟诊断可导致更严重并发症，包括后期神经和心血管损害。
局限性与注意事项
尽管本病例提供宝贵见解，但有一些局限性需考虑：
诊断基于临床表现和血液检测，无组织确认或细菌直接检测。尽管此为梅毒诊断标准，意味着存在微小假阳性结果可能性，但检测组合使此可能性降低。
该病例代表单例患者经历，梅毒在不同个体中表现可能不同。并非所有患者都有相同症状组合，有些可能表现更少或更严重。
患者有银屑病家族史和近期COVID-19感染，这可能影响其免疫反应或症状呈现。这些因素可能使其病例与其他梅毒表现相比略显独特。
最后，尽管二期梅毒治疗反应通常极佳，但若RPR滴度未适当下降，部分患者可能出现症状残留或需要再治疗。
患者建议
基于本病例，患者应考虑以下建议：
- 定期接受检测，如果您存在性传播感染风险因素，包括有新伴侣或多个伴侣、无安全套性行为，或与可能有其他伴侣的人发生性关系
- 与医护人员坦诚讨论症状，包括皮肤变化、关节疼痛、脱发或口腔溃疡，即使这些症状看似与性健康无关
- 完整完成处方治疗，若被诊断患有梅毒或任何其他性传播感染
- 确保伴侣接受检测和治疗，以防止再次感染和进一步传播
- 治疗后进行复查随访，以确保感染已成功治愈
- 实践安全性行为，使用安全套以降低传播风险，但需注意安全套不能完全预防梅毒传播，因为溃疡可能出现在安全套未覆盖的部位
患者应记住，梅毒是完全可治愈的，尤其是在早期发现时。接受性传播感染检测或治疗不应带有任何污名——这些是需要适当医疗护理的常见医学状况。
来源信息
原文标题：病例19-2024：一名46岁男性伴有关节炎和皮疹
作者：April M. Jorge医学博士、Kevin L. Ard医学博士、Sarah E. Turbett医学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年6月20日
DOI：10.1056/NEJMcpc2402482
这篇患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院病例记录系列的同行评审研究。原文呈现了哈佛医学院经验丰富的医师进行的实际临床病例讨论与诊断。