理解美国与欧洲血压指南的差异

目录

• 引言：血压指南的重要性
• 指南制定过程
• 血压测量标准
• 血压分级系统
• 患者评估流程
• 心血管风险评估
• 何时启动药物治疗
• 生活方式干预建议
• 主要异同点
• 对患者的意义
• 对未来指南的建议
• 信息来源

引言：血压指南的重要性

高血压（hypertension）是全球最重大的公共卫生挑战之一，最新数据显示其影响近半数美国成年人。科学管理高血压可有效预防心肌梗死、脑卒中、肾脏疾病及其他严重并发症。2017至2018年间，两份重要指南相继发布：美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南与欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南。

这两份文件为医疗专业人员提供了基于证据的建议，涵盖高血压的预防、检测、评估和治疗。尽管经过严格的制定流程和广泛的同行评审，两份指南在高血压诊断标准和药物治疗启动时机等方面仍存在患者需要了解的重要差异。

最显著的差异在于高血压的诊断切点。美国指南在某些情况下推荐更积极的治疗策略。尽管存在分歧，两份指南的一致性仍远高于以往版本。

指南制定过程

两份指南均遵循严格制定流程，但方法存在重要差异。ACC/AHA指南由21人撰写委员会制定，成员包括初级与专科医师、流行病学家、护士、医师助理、药师及两名患者代表。委员由两个主要主办方及九个协作专业学会联合推选。

值得注意的是，ACC/AHA要求委员不得与血压相关商业实体存在利益关系。ESC/ESH指南委员会由来自14个欧洲国家的28名医师和护士组成，半数成员由各自学会推选。与美国指南不同，欧洲委员会要求披露而非完全禁止商业关系。

ACC/AHA流程规定系统评价和荟萃分析由独立证据评审委员会完成，最终形成448份详细证据表与指南建议同步发布。ESC/ESH委员会可选择委托额外证据评审，但认定现有已发表系统评价已为决策提供充分依据。

两份指南均经过广泛同行评审，并需获得主办方理事机构的最终批准。ACC/AHA指南提出106条正式建议，ESC/ESH则提出122条建议。每条建议均标注推荐等级（强度）和证据级别，且两个委员会均对建议措辞和分级进行投票表决。

血压测量标准

准确测量血压对正确诊断和治疗至关重要，测量误差是错误分类的主要来源。两份指南均强调使用验证设备及多次测量对高血压诊断和治疗的重要性。

ACC/AHA建议沿用既往指南的诊室血压读数取均值方法：≥2次就诊时≥2次读数。同时建议通过诊室外测量确认诊室高血压。ESC/ESH推荐诊室测量3次读数，当前两次差异＞10毫米汞柱或心律失常致血压不稳定时需增加测量次数。

两份指南均推荐通过诊室外测量识别隐匿性高血压（诊室读数正常而室外读数偏高）和白大衣高血压（诊室读数偏高而室外读数正常）。对于这些情况，指南提供的治疗指导略有不同，同时承认此类建议存在不确定性。

ACC/AHA提供了从120/80毫米汞柱至160/100毫米汞柱范围内诊室与诊室外测量的对应值。ESC/ESH仅提供家庭和动态监测诊断高血压的切点值，但这些数值与ACC/AHA指南一致：

血压分级系统

两份指南最显著差异在于血压分级系统及高血压诊断切点。ACC/AHA提出正常血压、血压升高和两个级别高血压的分类，采用收缩压（SBP）≥130毫米汞柱和/或舒张压（DBP）≥80毫米汞柱作为高血压识别切点。

这改变了2003年旧版指南的标准（除糖尿病或慢性肾病患者使用SBP≥130毫米汞柱和/或DBP≥80毫米汞柱外，均采用SBP≥140毫米汞柱和/或DBP≥90毫米汞柱）。ESC/ESH将血压分为理想、正常、正常高值、三个级别高血压和单纯收缩期高血压，维持2013年指南的SBP≥140毫米汞柱和/或DBP≥90毫米汞柱切点。

基于2011-2014年美国国家健康与营养调查数据，ACC/AHA重新分类将使美国成人高血压患病率从32%升至46%——约增加14%。此分析可能高估真实患病率，因血压仅单次测量且未经诊室外读数确认。

ACC/AHA分类更简洁且能捕捉更多血压相关心血管风险，但面临挑战：将更高比例成人定义为高血压患者，且治疗决策（尤其1级高血压）需评估基础心血管疾病风险。ESC/ESH系统分类更多但提供更简化的用药决策路径。

患者评估流程

两份指南推荐相似的患者评估方法，包括：

• 个人及家族病史
• 包含血压测量的体格检查
• 基础实验室检测

具体推荐的实验室检测存在差异：

两份指南均推荐：

• 空腹血糖
• 血/血清钠钾
• 血脂谱（胆固醇检测）
• 血清肌酐/估算肾小球滤过率（肾功能）
• 尿常规
• 心电图（ECG）

仅ACC/AHA推荐：

• 全血细胞计数
• 血清钙
• 促甲状腺激素

仅ESC/ESH推荐：

• 血红蛋白/红细胞压积
• 血尿酸
• 糖化血红蛋白A1c（长期血糖指标）
• 肝功能检测
• 尿蛋白检测或尿白蛋白/肌酐比值

ACC/AHA指南的可选检测包括超声心动图、尿酸和尿白蛋白/肌酐比值。ESC/ESH指南额外提及超声心动图、颈动脉超声、脉搏波传导速度、踝肱指数、认知功能检测和脑部成像作为识别高血压介导器官损伤的附加检查。

心血管风险评估

心血管疾病（CVD）风险评估有助于识别心肌梗死、脑卒中、肾损伤及高血压相关死亡风险增高的个体。两份指南均推荐将CVD风险评估作为血压水平的补充用于治疗决策，ESC/ESH还强调其对于考虑他汀类药物和抗血小板治疗等额外干预的重要性。

指南的风险评估方法存在差异：

ACC/AHA方法：

• 存在心血管疾病自动判定为高风险
• 对40-79岁无CVD成人，使用合并队列方程估算10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险
• 风险估算器考虑年龄、血压、胆固醇水平、糖尿病史、吸烟状况和当前用药
• 采用≥10%和＜10%的10年ASCVD风险分级
• 高血压合并糖尿病、慢性肾病或年龄≥65岁视为高风险标志
• 推荐对40岁以下成人进行终生风险评估

ESC/ESH方法：

• 采用四级CVD风险分类
• 现有CVD、糖尿病、极高危因素或肾脏疾病成人视为高危或极高危
• 对其他人群使用系统性冠状动脉风险评估（SCORE）系统估算10年CVD死亡风险
• SCORE考虑年龄、性别、胆固醇、吸烟状况和收缩压
• 强调在风险评估中考虑高血压介导器官损伤
• 将心率＞80次/分钟纳入心血管风险因素

两份指南均承认使用和解读风险评估工具存在挑战，但强调其对个体化治疗决策的重要性。

何时启动药物治疗

指南在推荐启动抗高血压药物治疗时机方面存在显著差异：

ACC/AHA建议：

• 推荐对所有SBP≥140毫米汞柱或DBP≥90毫米汞柱的成人启动药物治疗，无论心血管风险如何
• 同时推荐对约30%的1级高血压（SBP 130-139毫米汞柱或DBP 80-89毫米汞柱）且CVD/ASCVD风险较高的成人用药
• 此方法对老年患者影响尤甚，因年龄是强风险因素
• 对80岁以上未治疗高血压患者，仅当诊室SBP≥160毫米汞柱时考虑治疗

ESC/ESH建议：

• 对于收缩压（SBP）≥140毫米汞柱或舒张压（DBP）≥90毫米汞柱，且患有心血管疾病（CVD）、肾脏疾病或高血压介导的器官损害的高危或极高危患者，应立即启动药物治疗。
• 对于血压处于此水平但风险较低或中等的患者，建议首先采取生活方式干预，若3个月后血压未得到控制，则加用药物。
• 仅当成人患者SBP为130-139毫米汞柱或DBP为85-89毫米汞柱，且伴有CVD，特别是冠状动脉疾病时，可考虑药物治疗。
• 80岁以上未经治疗的高血压成人患者，仅在诊室SBP≥160毫米汞柱时才考虑治疗。

生活方式干预建议

两项指南均将生活方式调整视为预防和治疗高血压的基石，因为不健康饮食、缺乏体力活动和饮酒在许多成人中是导致高血压的重要因素。

ACC/AHA生活方式建议：

• 健康饮食，特别是采用终止高血压膳食疗法（DASH饮食）
• 超重/肥胖成人减重
• 减少膳食钠摄入
• 增加膳食钾摄入
• 规律体力活动
• 限制或戒酒

ESC/ESH生活方式建议：

• 健康饮食，特别是地中海饮食
• 超重/肥胖成人减重
• 减少膳食钠摄入
• 规律体力活动
• 限制饮酒
• 戒烟

两项指南均强调，这些生活方式干预是高血压预防和治疗的基础，应鼓励所有患者采纳，无论其是否需要药物治疗。

主要异同点

尽管指南在许多方面达成共识，但也存在几项患者应了解的重要差异：

共识领域：

• 强调使用验证设备准确测量血压
• 诊室外测量对确诊的重要性
• 包括病史、体格检查和实验室检测在内的全面患者评估
• 生活方式调整作为治疗基础的核心作用
• 需进行心血管风险评估以指导治疗决策
• 对大多数患者设定相似的血压治疗目标
• 根据患者特征推荐特定药物类别

主要差异：

• 诊断阈值： ACC/AHA采用≥130/80毫米汞柱，而ESC/ESH采用≥140/90毫米汞柱
• 治疗启动： ACC/AHA建议对高危1级高血压患者用药，而ESC/ESH主要对2级患者或特定情况者保留药物治疗
• 风险评估工具： 使用不同系统（合并队列方程 vs. SCORE）
• 实验室检测： 推荐检测项目存在一些差异
• 分类系统： ACC/AHA使用4类，而ESC/ESH使用7类

对患者的意义

这些指南差异对患者具有实际影响：

依据ACC/AHA标准诊断的患者可能更早被标记为高血压，并可能更早开始用药，特别是当他们有其他风险因素时。这种早期干预可能预防未来并发症，但也意味着更多人需服药，伴随相关成本和潜在副作用。

在ESC/ESH方法下，除非血压极高或存在额外风险因素，患者可能在开始用药前有更长的生活方式干预期。此方法可能减少药物使用，但在某些早期干预可能有益的情况下可能延迟治疗。

不同的风险评估方法可能导致对同一患者给出不同的治疗建议，取决于其医疗提供者使用的系统。血压处于临界值的患者可能因其医生遵循的指南不同而获得不同建议。

尽管存在这些差异，两项指南在高血压管理的最重要方面达成一致：准确测量、全面评估、以生活方式调整为基础，以及基于个体风险状况的个性化治疗。

对未来指南的建议

本比较文章的作者为未来指南制定提供了几项建议：

1. 增强协调性： 未来指南应在推荐上追求更高一致性，特别是在诊断阈值和治疗启动标准方面
2. 标准化流程： 不同指南委员会的制定流程应更加对齐
3. 清晰沟通： 指南应清晰解释存在分歧的领域及支持不同方法的证据
4. 患者参与： 持续将患者代表纳入指南制定过程
5. 实施支持： 指南应附带实用工具和资源，以支持临床实践中的实施

美欧指南间更大的协调性将有助于强调其核心建议的共同点，并可能催化实践变革，从而在全球范围内改善高血压的预防、意识、治疗和控制。

来源信息

原文标题： 美国心脏病学会/美国心脏协会与欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会血压/高血压指南的协调：比较、反思与建议

作者： Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

出版物： Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

注： 这篇患者友好型文章基于最初发表于《循环》、《欧洲心脏杂志》和《美国心脏病学会杂志》的同行评审研究。