本综述指出，甲状腺结节极为常见，超声检出率高达70%，但仅7-15%为恶性。文章系统阐述了包含临床评估、促甲状腺激素（TSH）检测、超声成像及必要时细针穿刺活检（FNA）的综合评估策略。核心建议包括：常规癌症筛查对多数人群无益；分子检测可辅助明确不确定的活检结果；治疗方案需结合癌症风险因素与患者偏好个体化制定。

认识甲状腺结节：诊断与治疗指南

目录

• 引言：什么是甲状腺结节？
• 甲状腺结节的普遍性
• 甲状腺癌风险因素
• 系统性评估方法
• 病史与体格检查
• 实验室检测
• 影像学检查
• 细针穿刺活检（FNA）
• 分子检测进展
• 治疗与管理方案
• 长期监测与随访
• 研究局限与注意事项
• 患者建议
• 信息来源

引言：什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是指甲状腺内异常增生的组织团块，甲状腺位于颈部基部。这种病变极为常见，可表现为实性或囊性，临床表现多样——部分患者可自行触及，另一些则在因其他疾病进行影像检查时偶然发现。

评估甲状腺结节的核心意义在于：判断甲状腺功能状态、识别压迫症状，以及排除甲状腺癌可能。虽然绝大多数结节为良性，但约7-15%确实为恶性，因此规范评估至关重要。

甲状腺结节的普遍性

甲状腺结节在人群中十分常见。约5%的人可通过体格检查触及结节，而采用更灵敏的超声技术时，检出率高达70%。

结节患病率随年龄增长而上升，老年人更易出现。值得注意的是，因其他原因行正电子发射断层扫描（PET）时偶然发现的结节，恶性概率达35%，显著高于其他检测方式。

大多数结节源于甲状腺滤泡细胞。良性滤泡性结节（无论孤立性或作为多结节性甲状腺肿的一部分）是最常见类型。甲状腺癌类型包括：乳头状癌（约占85%）、滤泡状癌（含嗜酸细胞亚型，约占12%）、髓样癌（2%）及未分化癌（不足1%）。

甲状腺癌风险因素

以下因素显著增加恶变风险：

• 辐射暴露：儿童期头颈部放疗、骨髓移植全身辐射、辐射尘埃或其他辐射源（如痤疮或胎记治疗、职业暴露）
• 家族史：一级亲属患甲状腺癌或相关遗传综合征（Cowden综合征、Carney复合征、多发性内分泌腺瘤病2型、Werner综合征、家族性息肉病）
• 结节特征：结节增大或快速生长
• 人口学因素：男性、年龄小于20岁或大于70岁
• 体格检查发现：颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、结节质硬、与周围组织固定
• 检测结果：TSH处于正常上限或升高、超声可疑特征、PET阳性、血清降钙素＞50-100 pg/mL

尽管存在这些风险因素，甲状腺癌总体预后良好。5年总生存率达96.1%，诊断后存活满一年者5年生存率更升至98.2%。这一良好预后主要归功于最常见且易治疗的乳头状癌。

系统性评估方法

甲状腺结节评估包含四个关键部分：

1. 临床病史与体格检查
2. 血清促甲状腺激素（TSH）测定
3. 专科甲状腺超声
4. 根据结节大小与特征决定是否行细针穿刺活检（FNA）

若血清TSH偏低，可能建议锝-99（99Tc）甲状腺扫描以区分结节类型。该扫描可识别"热"结节（极少恶性）、毒性多结节性甲状腺肿，或较少见的合并甲状腺炎或Graves病。

需注意，不建议对普通人群进行常规甲状腺癌筛查。美国预防服务工作组明确反对对无症状成人筛查，高风险人群（如儿童期辐射暴露、遗传性甲状腺癌综合征）除外。

病史与体格检查

发现甲状腺结节时，医生会进行详细病史采集与体格检查。颈部检查应包括甲状腺及淋巴结触诊。

甲状腺癌典型表现为无痛性结节，患者可能未察觉其生长。近期快速生长可能提示侵袭性癌症，可伴疼痛，需与常伴发热的亚急性结节性甲状腺炎鉴别。

突然增大（尤其伴疼痛）提示结节内出血，极少与恶性相关。声音嘶哑提示可能侵犯喉返神经。占位效应症状可包括吞咽困难、特定体位颈部不适，极少出现呼吸困难或喘鸣。

体检中，医生会描述结节大小、位置和质地。质硬、固定、发声困难及淋巴结肿大提示恶性可能，但多数甲状腺癌无明显恶性特征。

实验室检测

所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH。多数人TSH正常。TSH偏低可能提示高功能结节或毒性甲状腺肿，此时应检测游离甲状腺素（fT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）。

少数情况下，Graves病可发生于多结节性甲状腺肿背景下。TSH持续受抑制伴fT4/fT3正常定义为亚临床甲亢——该状态与房颤和骨量丢失风险增加相关（尤其绝经后女性），并可进展为明显甲状腺毒症。

桥本甲状腺炎（可有一过性甲亢期）是TSH升高或甲减的常见原因。TSH升高或处于正常上限与恶变风险增加相关。

除非怀疑自身免疫性甲状腺疾病，否则不需检测TSH受体抗体或甲状腺过氧化物酶抗体。除多发性内分泌腺瘤病2型家族成员及影像可疑但细胞学非乳头状癌者外，不推荐常规检测血清降钙素。

影像学检查

所有可触及或影像发现的结节均应由专科医生行甲状腺超声。超声可记录甲状腺大小、结节特征，并常发现体检未察觉的附加结节。

可疑恶性特征包括：实性、纵横比＞1、低回声、边缘不规则、微钙化、无晕环、血供增加。纯粹囊性、具典型胶质回声（彗尾伪影）或海绵状（多囊成分＞50%）的结节极可能良性。

基于这些特征，美国甲状腺协会（ATA）将结节按风险分类以指导FNA选择。部分澳大利亚机构已采用美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）进行标准化报告。

与评估结构的颈部超声不同，锝-99甲状腺扫描评估结节功能，仅应在TSH受抑制时用于诊断高功能（"热"）结节或毒性多结节性甲状腺肿。TSH正常或升高时不应进行。

当多结节性甲状腺肿伴压迫症状时，非增强CT有助于评估胸骨后延伸、气管移位及管腔口径。使用静脉造影剂存在争议，因虽提高分辨率，但会使术后放射性碘治疗延迟约2个月。

细针穿刺活检（FNA）

FNA提供细胞学评估，主要目的是降低不必要手术风险，促进乳头状和髓样癌的单次手术。2015年ATA指南建议对≥1.5cm结节，或具中高风险超声特征的≥1.0cm结节行FNA。

无证据表明对＜1.0cm可疑结节常规检查能改善预后。可疑淋巴结应行FNA细胞学检查，并采集针洗液测甲状腺球蛋白。正常淋巴结不含甲状腺球蛋白，可测浓度提示甲状腺癌转移。

超声极低风险结节（如海绵状或纯囊性），FNA可能仅限于≥2.0cm者；或可监测超声变化。预期寿命有限或手术风险过高者也可选择监测。

多结节性甲状腺肿应按上述标准评估每个结节是否需FNA。多数情况下，要么无结节需FNA，要么仅少数需FNA。若无FNA指征，可考虑12-24个月内重复超声。

细胞病理学应按Bethesda系统报告。所有FNA中，约70%为良性，10-15%为不确定（意义未明的滤泡性病变/非典型性[FLUS/AUS]和滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤[FN/SFN]），约15%为非诊断性或不满意。

通过适当选择结节、超声引导下FNA、2-5次穿刺、靶向囊性结节的实性成分、即时检查确保取样充分，以及由经验丰富的细胞病理学家评估，可降低非诊断性结果比例。

分子检测进展

对FNA材料进行分子分析（澳大利亚尚未普及）可通过检测甲状腺癌相关突变改善手术选择。这些先进测试分析遗传标记，在细胞学不确定时有助于区分良恶性。

Afirma基因表达分类器分析167个基因mRNA表达，对不确定结节提供94-95%高阴性预测值，成为有用的恶性肿瘤排除测试，可避免立即手术。ThyGenX使用二代测序识别八个甲状腺癌相关基因变异及RNA易位融合标记，阴性预测值94%，阳性预测值74%。

ThyroSeq v2分析更广泛基因突变和RNA融合蛋白，可能提供更好的预测值，尽管需进一步研究。这些在专科中心开发的工具在常规临床中的性能特征尚不清楚，需进一步验证。

治疗与管理选项

单一热结节或毒性多结节性甲状腺肿伴持续TSH抑制通常应使用放射性碘（131I）治疗。如需先抗甲状腺药物，应在TSH仍抑制时给131I，以保护非自主性甲状腺组织并降低甲减风险。大的毒性病变、可疑影像特征及年轻患者，手术可能首选。

FNA细胞学诊断或可疑恶性者，通常指示全甲状腺切除术。高风险临床因素或分子标记预测恶性时，也可对不确定细胞学（FLUS/AUS和FN/SFN）考虑全切。

在澳大利亚，全甲状腺切除术一直是几乎所有甲状腺癌的常规处理。最新ATA指南允许考虑对≤4.0cm低风险癌行半甲状腺切除术。但鉴于缺乏确凿证据，指南指出“治疗应个体化”。

例如，1465例＜1.0cm乳头状癌日本患者前瞻性随访10年，＜10%进展，无死亡。＜4.0cm微创滤泡癌也可通过半甲状腺切除术管理——这是广泛接受的实践。

受累淋巴结需分区导向清扫，常用于乳头状癌和髓样癌，偶用于滤泡癌和Hürthle细胞癌。预防性清扫仍有争议。手术清除癌症仍是最佳选择，侵犯邻近结构无远处转移时，可能需部分切除。

长期监测与随访

诊断不确定或患者偏好时，可能需诊断性叶切除术。手术风险高或预期寿命短时，保守方法合理。如需监测不确定结节，应在6-12个月内重复超声，若结节体积增加50%或至少两个维度增加20%（至少2毫米），建议重复FNA。

年轻患者结节较大或生长时，考虑对明显良性结节手术而非继续观察可能是实际的，特别是未来切除似乎极有可能时。

另一争议涉及是否对＞4.0cm且FNA良性的结节提供手术。7348个结节回顾分析显示13%为癌，1.0-1.9cm结节中10.5%为癌，＞2.0cm者15%为癌。一项382个＞4.0cm结节的前瞻研究报道癌率22%，假阴性细胞学率10.4%。

恶性风险0-3%的良性FNA结节，适当随访频率仍不确定。但12-24个月后重复超声合理。若结节生长，应重复FNA。若细胞学再次良性，可能不需进一步超声，除非有可疑特征或临床触诊变化。

不推荐甲状腺素抑制疗法减缓结节生长，因未证明有效且伴不良反应。

研究局限性与考虑因素

本综述承认当前对甲状腺结节的理解存在重要局限。尽管结节常见，但缺乏随机对照试验数据指导临床决策，部分因甲状腺癌通常预后良好。

相反，社会指南（如ATA）的建议主要基于观察性研究和专家意见。主要挑战是识别恶性结节，同时避免过度使用超声、FNA和手术。

实现平衡需考虑美、英、澳证据表明，过去三十年甲状腺癌发病率增加不仅是过度诊断，也是真实发病率上升。原因可能包括肥胖增加和除电离辐射外的环境因素（如化学暴露）。

患者建议

基于本综述，甲状腺结节患者应：

1. 确保完成四项评估：临床病史/检查、TSH测试、专科超声和必要时FNA
2. 理解大多数结节良性，仅7-15%癌性
3. 认识甲状腺癌适当治疗后通常预后极佳
4. 与医生讨论个人风险因素
5. 活检不确定时考虑分子检测
6. 积极参与个体化治疗决策
7. 遵守推荐监测计划
8. 除非特定高风险，避免不必要筛查

患者应与医疗团队保持开放沟通，必要时寻求经验丰富的甲状腺专家护理。

来源信息

原文标题：甲状腺结节：诊断与管理

作者：Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

出版物：澳大利亚医学杂志

注：本文基于《澳大利亚医学杂志》同行评审研究，为教育目的对原始科学内容进行全面翻译。