本综述指出，子宫肌瘤（uterine fibroids，UF）在育龄女性中的终生患病率高达70%-80%，其中约50%的患者会出现月经过多、贫血及盆腔压迫等症状。黑人患者的病情往往更为严重，诊断延迟时间平均长达5年。尽管子宫切除术仍较为常见，但目前已有多种有效的替代治疗方案，例如口服促性腺激素释放激素拮抗剂联合疗法（可减少50%-75%的出血量和40%-50%的疼痛）、子宫动脉栓塞术以及各类消融技术。这些方法在保留子宫的同时，能够显著缓解症状。
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了解子宫肌瘤：症状、诊断与治疗方案
目录
临床问题：肌瘤如何影响患者
子宫肌瘤（又称平滑肌瘤）是子宫壁上的良性增生，是导致子宫切除术的主要原因之一。这类常见病变影响约70-80%有子宫的人群，但仅约半数患者会出现明显症状。
症状可能严重影响生活质量，包括：
- 月经量过多、经期延长，严重时每日需使用8-9个卫生棉条
- 缺铁性贫血及相关疲劳感
- 盆腔压迫与腹部胀满
- 经期及非经期疼痛
- 压迫症状影响肠道功能（便秘）、膀胱功能（尿频、尿急或尿潴留）和性功能（性交疼痛）
诊断延迟是一大问题：约三分之一患者需等待5年才获确诊，部分甚至超过8年。这种延误对生育能力、生活质量和经济状况均造成不利影响。一项定性研究显示，95%有症状患者报告存在心理影响，包括抑郁、焦虑、愤怒和身体形象困扰。
研究还揭示了显著的种族差异：与非裔相比，黑人患者发病更早、症状更重、疾病负担更高，且临床表现更严重。黑人患者也更可能接受子宫切除术或肌瘤剔除术，同时更倾向于选择非侵入性治疗以保留子宫。
诊断与评估方法
盆腔超声是诊断肌瘤最具成本效益的初始影像学检查，可评估肌瘤大小、位置和数量，并排除其他盆腔肿块。尤其推荐用于异常子宫出血、可触及盆腔肿块或伴有压迫胀满等症状的患者。
但超声存在一定局限：当子宫体积超过375毫升或肌瘤数量多于4个时，其准确性下降。此时磁共振成像（MRI）能提供更清晰的影像，特别适用于疑似子宫肉瘤（虽罕见，约每770至10,000例子宫异常出血中发生1例）或计划非子宫切除术治疗时。
国际妇产科联合会开发了分类系统（0-8型），依据肌瘤与子宫腔和浆膜面的位置关系进行分型，数字越低表示越靠近内膜。该系统有助于更精准的沟通与个体化治疗规划。
药物治疗选项
对于希望避免手术的患者，有多种药物可选。避孕激素常作为肌瘤相关月经过多的一线治疗，但支持其疗效的证据质量较低。
其他选择包括：
- 经期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）
- 经期服用氨甲环酸
- 短期使用长效促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂
近年来最重要的进展是口服GnRH拮抗剂复方制剂，其包含：
- 一种口服GnRH拮抗剂（如elagolix或relugolix），可快速抑制卵巢类固醇生成
- 低剂量雌孕激素，模拟卵泡早期生理水平
临床试验显示，该方案可减少50-75%的月经出血、缓解40-50%的疼痛，并通过适度缩小子宫体积（约10%）改善压迫症状。副作用较轻，潮热、头痛和恶心发生率低于20%。
目前该药在美国批准使用24个月，欧盟无时限限制。但需注意其无避孕效果，可能限制部分患者的长期使用。
手术与介入替代方案
多种微创治疗可减少出血、缩小肌瘤并改善生活质量，避免子宫切除。选择取决于肌瘤大小和位置：
经宫颈途径适用于1-4型（黏膜下至肌壁间）较小肌瘤，包括：
- 宫腔镜肌瘤切除术：在内镜直视下切除肌瘤
- 经宫颈射频消融：在超声引导下靶向能量导致凝固性坏死
较大或5-7型（浆膜下）肌瘤需经腹处理，可选：
- 子宫动脉栓塞术：微导管释放栓塞颗粒阻断肌瘤血供
- MRI引导聚焦超声消融：无创超声能量靶向消融
- 腹腔镜射频消融：小切口超声引导下操作
- 肌瘤剔除术：手术切除肌瘤保留子宫
研究显示子宫动脉栓塞术症状缓解显著，但随机试验发现肌瘤剔除术的生活质量改善更优。两种方法均显著优于不治疗。
给患者的临床建议
基于现有证据，子宫肌瘤患者应考虑：
- 及时就医评估：若出现严重月经过多（日用量超5-6个卫生巾）、盆腔压迫或月经紊乱
- 要求盆腔超声检查：作为异常出血或可触及肿块的首选诊断方法
- 了解种族差异：黑人患者需知晓更高风险和可能更重的病情
- 优先尝试药物治疗：口服GnRH拮抗剂复方疗效显著且副作用可控
- 探索子宫保留方案：在考虑子宫切除前了解动脉栓塞等微创治疗
- 积极纠正贫血：缺铁性贫血会严重影响生活质量，需及早干预
针对案例中33岁黑人女性（严重月经过多、贫血、多发性肌瘤且计划2年内怀孕），推荐首选口服GnRH拮抗剂复方治疗，后续根据症状和生育目标再评估。
研究局限性
需注意本综述存在以下局限：
- 避孕激素作为一线治疗证据质量较低
- 许多临床试验排除大肌瘤或黏膜下肌瘤患者，限制结果外推
- 口服GnRH拮抗剂复方无避孕作用，影响长期使用
- 选择性孕酮受体调节剂因肝毒性风险在美国不可用
- 需更多研究评估新药24个月以上的长期效果
来源信息
原文章标题： 子宫肌瘤
作者： Elizabeth A. Stewart, M.D. 与 Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
出版物： 《新英格兰医学杂志》，2024年11月7日
DOI： 10.1056/NEJMcp2309623
本文基于《新英格兰医学杂志》发表的同行评审研究编写，保留所有重要发现、数据及临床建议，并以易懂方式呈现给患者读者。