了解急性非复杂性阑尾炎的治疗选择

目录

• 引言：什么是急性非复杂性阑尾炎？
• 治疗选择：手术与抗生素治疗
• 关键研究及发现
• 治疗成功率与预后
• 潜在并发症与风险
• 恢复过程与生活质量比较
• 共同决策：选择治疗方案
• 治疗详情：预期过程
• 研究局限性与注意事项
• 患者建议与后续步骤
• 信息来源

引言：什么是急性非复杂性阑尾炎？

急性阑尾炎是最常见的急腹症手术原因，可发生于任何年龄段，终生患病风险约为7-8%，其中10-19岁为高发期。非复杂性阑尾炎指炎症局限于阑尾，未发生穿孔、脓肿或广泛感染，约占所有阑尾炎病例的80%。

传统上，阑尾炎仅通过紧急手术（阑尾切除术）治疗。然而过去三十年间，多项临床试验证实，对于合适的患者，单用抗生素治疗可作为安全的初始策略。本文基于最新医学研究，解释两种治疗方案的利弊，帮助患者做出知情决策。

治疗选择：手术与抗生素治疗

确诊为非复杂性阑尾炎的患者现有两种循证治疗方案：

• 阑尾切除术（手术）：通过开腹或腹腔镜（微创）手术切除阑尾
• 非手术治疗：初始采用抗生素治疗、疼痛控制及密切监测，无效或复发者保留手术选项

阑尾切除术需全身麻醉，通常需住院，但部分病例可门诊完成。在欧美国家，多数手术采用腹腔镜方式，相比开腹手术伤口感染更少、恢复更快，但费用可能更高。

非手术治疗包括7-10天抗生素疗程、疼痛管理及严密随访。该方法通常无需住院，且在适当监测下不会增加阑尾穿孔风险。

关键研究及发现

支持两种治疗方案的证据来自涉及4000余名患者的多项研究。其中三项主要研究构成了理解基础：

• APPAC试验（芬兰）：一项纳入530名成人、随访5年的随机对照试验
• CODA试验（美国）：一项纳入1552名成人、报告90天结局的随机对照试验
• MWPSC研究（儿科）：规模最大的儿科试验，涉及10家儿童医院的1068名7-17岁儿童，随访1年

这些研究采用影像学检查（成人CT扫描、儿童超声）确认非复杂性阑尾炎诊断。多数研究排除阑尾粪石患者（约25%病例存在钙化沉积物），但CODA试验纳入了此类患者。

治疗成功率与预后

抗生素治疗避免手术的可能性因患者特征和随访时长而异：

• APPAC试验：94%患者抗生素初始治疗有效，但27%在1年内接受手术
• MWPSC研究（儿童）：抗生素初始应答率86%，33%在1年内手术
• CODA试验：无阑尾粪石患者初始应答率92%，有粪石者为78%

CODA试验90天时，无粪石患者手术率为25%，有粪石者为41%。长期数据显示，约30-40%抗生素治疗患者最终在5年内（多在前1-2年）接受手术。

非复杂性阑尾炎手术30天死亡率极低（约0.05%），但老年患者死亡率约为青少年的两倍。

潜在并发症与风险

两种治疗方案风险特征不同：

抗生素治疗中，阑尾粪石患者并发症率更高。CODA试验显示，接受抗生素治疗的粪石患者并发症率达14%（如任何尺寸脓肿），手术组为3%。但严重不良事件发生率相近（6% vs 4%）。

三项主要研究均无死亡病例。重要的是，研究显示抗生素治疗期间延迟手术不会增加穿孔风险。CODA试验发现无粪石患者抗生素治疗的穿孔率反而低于手术组。

阑尾切除术中发现癌症的风险极低（一项21069例研究为0.9%），50岁以下患者风险更低。APPAC试验中，272例手术患者发现4例癌症（均于术中发现），260例抗生素治疗患者5年随访未见癌症。

恢复过程与生活质量比较

两种方案恢复时间差异显著：

• 功能障碍天数：抗生素治疗显著更少——APPAC试验中7天 vs 19天，MWPSC研究中4天 vs 7天
• CODA试验：抗生素组90天内平均功能障碍天数更少（5天 vs 8天）
• 生活质量：所有研究显示两组标准化评估结果相似

医疗资源使用模式不同。CODA试验中，抗生素组初始住院时长相同（平均1.3天），但90天内再住院率和急诊就诊率更高（分别为24% vs 5%和9% vs 5%）。MWPSC研究中，抗生素治疗儿童再住院更多，但其他急诊就诊更少。

共同决策：选择治疗方案

现代医疗强调共同决策，医患需根据个体情况与偏好商讨方案。医生应客观介绍两种方案，不偏袒任一方。

重要考虑因素包括：

• 个人及家庭责任（抗生素治疗可能更快返工/照护）
• 既往手术经历
• 随访护理的时间灵活性
• 旅行计划（复发可能发生在异地）
• 预期自付费用
• 对不确定性与确定性治疗的耐受度

患者可放心考虑选项——基于现有证据，“发炎阑尾不立即手术必然穿孔”的过时观念已被摒弃。

治疗详情：预期过程

疼痛管理应在最终决策前开始。研究表明疼痛控制不会影响诊断准确性。非甾体抗炎药（NSAIDs）在术前使用安全，不增加出血风险，可减少阿片类药物需求。

抗生素方案应覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，通常包括：

• 初始静脉抗生素，部分转为口服
• 常用方案含甲硝唑联合头孢菌素或氟喹诺酮类
• 总疗程7-10天
• 部分患者可能仅用口服抗生素，但该方案未证明与静脉/口服联合疗法等效

恢复预期因方案而异。腹腔镜阑尾切除术后，多数患者次日出院，1-2周内恢复正常活动，3-5天内避免剧烈运动。抗生素治疗通常约2天内症状缓解，近半患者24小时内显著改善。

研究局限性与注意事项

尽管证据充分，仍需考虑以下局限：

• 多数研究排除特定风险因素患者（免疫缺陷、炎症性肠病、妊娠）
• 部分试验排除症状超48小时、白细胞计数极高或阑尾直径过大者
• CODA试验是唯一纳入阑尾粪石患者的主要研究
• 手术技术各异（APPAC多开腹，CODA和MWPSC多腹腔镜）
• 5年以上长期数据有限

约8%CT疑似阑尾炎的成人术中发现阑尾正常。此外，多达20%CT诊断非复杂性阑尾炎患者术中发现阑尾穿孔或脓肿。

患者建议与后续步骤

基于现有证据，非复杂性阑尾炎患者应：

1. 与医疗提供者充分讨论两种方案
2. 考虑个人情况——工作/家庭责任、不确定性耐受度及偏好
3. 了解可能降低抗生素治疗成功率的因素：
   • 存在阑尾粪石（25%病例）
   • 年龄超过45岁
   • 症状持续超48小时
   • 发热或炎症标志物升高
   • 影像显示腔外液体或气体
4. 确保充分疼痛控制（无论选择何种治疗）
5. 承诺必要随访（尤其选择抗生素治疗时）
6. 症状加重或变化时立即就医（无论采用何种治疗方案）

美国创伤外科协会（AAST，2018年）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE，2019年）等专业学会的指南现已承认，对于非复杂性阑尾炎，手术与非手术治疗均为合理选择。

信息来源

原文标题：《急性非复杂性阑尾炎的治疗》，作者：David A. Talan 医学博士与 Salomone Di Saverio 医学博士、哲学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》，2021年9月16日，第385卷，第12期，1116-1123页

DOI： 10.1056/NEJMcp2107675

本文为面向患者的通俗解读，基于经过同行评审的研究，旨在将复杂的医学信息转化为易于理解的内容，供具备一定教育背景的患者参考。个人医疗建议请务必咨询您的医疗服务提供者。