高血压与心力衰竭的利尿剂治疗：分类、应用与耐药性

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• 噻嗪类利尿剂治疗高血压
• 袢利尿剂治疗心力衰竭
• 保钾利尿剂与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）与近端小管利尿剂
• 利尿剂耐药性的应对策略
• 利尿剂治疗的临床目标
• 完整对话实录

噻嗪类利尿剂治疗高血压

噻嗪类利尿剂是高血压治疗中最常用的药物类型。David Ellison博士指出，这类药物通过阻断远曲小管的钠氯共转运通路发挥作用。其临床应用得到大量循证医学支持，尤其是具有里程碑意义的ALLHAT研究。这项重要试验对比了不同类别的降压药物，证实噻嗪类利尿剂具有显著的降压效果。

Ellison博士强调，噻嗪类药物在疗效上不逊于其他类别的降压药，同时还具有独特的优势——能更有效地预防心力衰竭的发生。正因如此，噻嗪类利尿剂始终是高血压治疗的基石药物，被推荐作为首选或次选治疗方案。

袢利尿剂治疗心力衰竭

袢利尿剂凭借其强大的液体清除能力，成为心力衰竭的一线治疗选择。David Ellison博士介绍，这类药物包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米，作用于亨利袢的粗升支。该肾段负责重吸收约25%的滤过盐负荷，针对此部位的药物因此成为目前最强效的利尿剂。

由于其高效性，它们常被称为"高天花板利尿剂"。Ellison博士特别说明，心力衰竭的治疗重点是通过清除体内多余的盐分和液体来缓解充血症状，这与单纯降压的治疗目标有所不同。因此，需要根据患者的具体情况调整袢利尿剂剂量，以实现最佳脱水效果。

保钾利尿剂与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

作用于醛固酮敏感性远端肾单位或集合管的药物构成另一个重要类别。David Ellison博士将其分为两类：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）和钠通道阻滞剂（如阿米洛利）。虽然两者都能产生轻度利尿作用，但MRA在心力衰竭治疗中具有特殊地位。

Ellison博士强调，MRA已被证实能延长射血分数降低型心衰患者的生存期。这种生存获益是其临床应用的主要依据，使其成为指南推荐的标准治疗方案的重要组成部分。这类药物的使用不仅为了利尿，更根本的是为了延长患者寿命并改善生活质量。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）与近端小管利尿剂

虽然传统近端小管利尿剂很少使用，但一类新型药物显示出重要价值。David Ellison博士指出，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过抑制近端小管的钠重吸收而具备利尿功能。这类药物最初为糖尿病治疗研发，却展现出更广泛的治疗潜力。

Ellison博士称其为"令人着迷的药物"，因为它们能改善多种疾病的死亡率。其独特的作用机制和明确的临床获益令人振奋，导致其在心衰和糖尿病治疗中的应用日益广泛，尽管它们最初并非作为利尿剂开发。

利尿剂耐药性的应对策略

利尿剂耐药性是晚期心力衰竭治疗中的主要挑战，预示着高死亡率和频繁再住院风险。David Ellison博士解释，患者常对袢利尿剂产生耐药，出现即使使用高剂量仍持续水肿的情况。应对此问题的有效策略是联合使用噻嗪类利尿剂。

这种联合治疗方案经过实验室研究和临床验证，能显著增强盐分和液体的清除效果。Ellison博士举例说明，就在访谈前一天，他为一位容量超负荷患者加用了噻嗪类利尿剂美托拉宗。这种方法已成为处理难治性利尿剂耐药病例的标准方案。

利尿剂治疗的临床目标

心力衰竭利尿治疗的最终目标是实现深度脱水并改善患者预后。David Ellison博士指出，利尿剂耐药患者是极难治疗的群体。他们因液体负荷过重而面临反复住院的风险，表现为呼吸困难和严重不适。

Ellison博士表示，当前心衰治疗的一个重要方向是寻找更有效的方法为这些患者彻底脱水。目标是打破反复住院的恶性循环，提供持久缓解，显著改善其生活质量和临床结局。这使得有效的利尿剂管理成为全面心衰治疗的关键环节。

完整对话实录

Anton Titov博士： 您是高血压和心力衰竭利尿剂应用领域的国际权威。能否请您简要概述用于心衰和高血压的不同类型利尿剂？或许可以重点说明各类利尿剂之间的主要区别。

David Ellison博士： 很高兴与您分享。我们有利尿剂作用于肾小管的各个节段。这些药物都已使用多年，没有真正意义上的新类别，我们对它们的应用已相当熟悉。

我们有药物可以阻断近端小管、亨利袢、远曲小管以及远端肾单位或集合管中的转运过程。作用于近端小管的利尿药物现在很少使用。

虽然这么说，但最近有一类药物显示出非凡特性并广受欢迎。它们最初并非作为利尿剂研发，却具有利尿功能——这就是钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂，即SGLT2抑制剂。

除了抑制近端小管的葡萄糖转运外，它们还抑制钠重吸收。虽然我不会重点讨论这类药物，但它们确实令人着迷，能改善多种疾病的死亡率，我们对使用它们感到非常振奋。

对于高血压，最常用的利尿剂是噻嗪类，它们作用于远曲小管，阻断钠氯共转运体。这类药物应用非常广泛。

我认为这基于数十年前ALLHAT临床试验的重要结果。该研究比较了不同类别药物的疗效，显示噻嗪类利尿剂治疗效果显著。其降压效果与其他类别相当，还具有额外优势，包括更能预防心力衰竭的发生。

因此它们始终被推荐作为一线或二线降压药物，临床应用持续不断。但在心衰治疗中它们使用相对较少。

对于心力衰竭，我们通常从作用于亨利袢升支粗段的药物开始，即袢利尿剂，包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。

这些药物都已使用多年，我们积累了丰富的临床经验。由于亨利袢负责重吸收约25%的盐负荷，这类药物成为我们最強效的利尿剂，因此被称为"高天花板利尿剂"。

它们被选为心衰的一线治疗。在心衰治疗中，目标是清除体内多余的盐分和液体，这与高血压单纯降压的目标有所不同。

因此，袢利尿剂是心衰的首选药物，我们通常根据患者的临床表现调整剂量。我提到的另一类利尿剂作用于醛固酮敏感性远端肾单位或集合管。

这类药物分为两种：拮抗醛固酮作用的药物——我们称之为盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以及阻断钠通道的药物如阿米洛利。这两类药物效果相似。

但最重要的是，盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）已被证实能延长射血分数降低型心衰患者的生命。我们使用它们部分是因为其利尿作用，但更主要是因为能延长生存期，让患者感觉更好、活得更久。

因此在心衰治疗中，我们主要使用两类药物：袢利尿剂来减少细胞外液容量，和MRA来帮助患者延长生存期并改善生活质量。但这并不意味着我们不使用其他类别的利尿剂。

很多时候，我们需要转向其他利尿剂，因为患者常对袢利尿剂产生耐药。他们会出现水肿，即使使用高剂量袢利尿剂也无反应。

我们通过实验室研究并应用于临床的另一个策略是，在这种情况下加用噻嗪类利尿剂（通常用于高血压治疗），能有效增强体内液体和盐分的清除，帮助恢复正常的盐平衡。

我们常年都在使用这种方法。事实上，就在昨天的门诊中，我们刚为一位持续容量超负荷的心衰患者加用了噻嗪类利尿剂美托拉宗。这是很常见的临床实践。

此外，我们现在也开始考虑使用近端小管利尿剂治疗耐药患者。对利尿剂耐药的心衰患者是非常难治的群体，这也预示着高死亡率和频繁再住院风险。

我认为当前的一个重要研究方向是寻找更好的方法为这些患者实现深度脱水。让他们不必反复住院，避免因液体负荷过重导致呼吸困难严重不适。这是当今心衰治疗的主要目标之一。