当疲劳与肌肉疼痛提示心脏问题：一例莱姆病病例研究

目录

• 背景：本病例的意义
• 患者经历：症状与诊疗过程
• 病史与风险因素
• 检查与检验结果
• 考虑的鉴别诊断
• 最终诊断与治疗
• 认识莱姆病及其检测
• 患者视角
• 对患者的启示
• 本病例的局限性
• 给患者的建议
• 信息来源

背景：本病例的意义

美国疾病控制与预防中心（CDC）估计，莱姆病每年影响约47.6万美国人，是美国最常见的媒介传播疾病。本病例显示，莱姆病有时可能表现为严重的心脏并发症，易被误诊为其他疾病。患者在确诊前辗转多家医疗机构的经历，突显了莱姆病诊断的挑战性，尤其当患者不记得蜱虫叮咬或未识别早期症状时。

本病例具有现实意义，因为莱姆病受气候变化等因素影响，地理分布范围持续扩大。在流行地区从事户外活动的人群需了解该疾病的典型与非典型表现。此处描述的心脏并发症虽仅见于约1%的莱姆病患者，但若未能及时识别和治疗，可能造成严重后果。

患者经历：症状与诊疗过程

一名32岁女性因严重疲劳和肌肉疼痛（肌痛）就医。她的健康问题始于两年半前感染SARS-CoV-2（导致COVID-19的病毒）后出现的疲劳、头痛、肌肉疼痛和“脑雾”症状。当时她曾在另一家医院咨询神经科、免疫科和风湿科专家，但全面检查结果均正常。

血液检查显示电解质、甲状腺功能、肝酶、胆红素、碱性磷酸酶、C反应蛋白和铁蛋白水平均正常。全血细胞计数和肾功能检测亦无异常。巨细胞病毒、EB病毒、埃立克体、无形体和伯氏疏螺旋体（导致莱姆病的细菌）检测均为阴性。头部磁共振成像（MRI）检查也正常。

随后两年间，她通过针灸和草药补充剂获得部分缓解。本次就诊前五周，她再次感染SARS-CoV-2，但五天后康复。入院前九天，她在提重物后出现颈部紧绷和疼痛，疼痛放射至头部和肩胛骨区域。

入院前六天，其初级保健医师检查未发现异常，建议使用布洛芬、镁剂、针灸和按摩。三天后疼痛持续并开始向右臂放射，伴随严重疲劳，遂前往急诊科就诊。

病史与风险因素

患者病史包括脐疝修补术、妊娠剧吐（孕期严重恶心）、焦虑和轻度慢性胃炎。所用药物包括镁补充剂、益生菌以及含姜黄、动物肝脏提取物和水飞蓟的补充剂。

值得注意的是，她未接种SARS-CoV-2疫苗。与丈夫和两个孩子居住在新英格兰林区，饲养兔子和绵羊。经常参与徒步、露营和瑜伽等户外活动。有电子烟使用史，曾吸烟和使用大麻。

家族史包括：外祖母患有高血压、卵圆孔未闭（出生后通常闭合的心脏开口）和卒中；外祖父患高血压；祖母患结直肠癌；一名子女患川崎病。

检查与检验结果

首次急诊就诊时体温36.8°C，心率50次/分，血压109/55 mmHg。颈部活动度正常，但右上颈部和背部有压痛。颈椎X光检查正常。接受静脉注射酮咯酸、口服美索巴莫和透皮利多卡因治疗，并口服递减剂量的甲泼尼龙。

两天后背颈部疼痛缓解，但疲劳加重并出现肌肉疼痛。主诉心悸、脉搏不齐以及描述为紧缩感的胸下部游走性疼痛，该疼痛兼具胸膜性（呼吸加重）和体位性特征。疼痛程度自评为5/10分。

第二次急诊就诊时体温36.3°C，心率58次/分，血压124/79 mmHg，血氧饱和度100%。血液检查显示电解质和肌钙蛋白I（一种心肌酶）正常，但丙氨酸氨基转移酶（170 U/L，正常值7-40）、天冬氨酸氨基转移酶（104 U/L，正常值8-30）和D-二聚体（1760 ng/mL，正常值<520）升高。

心电图（ECG或EKG）显示一度房室传导阻滞（心脏电传导延迟），心率55次/分。胸部X光和肝脏超声检查正常。胸部CT血管造影未见肺栓塞（肺部血栓）证据，心肺结构正常。

在马萨诸塞州总医院，检查发现心律绝对不齐，体温36.3°C，心率52次/分，血压140/76 mmHg。血液检查显示丙氨酸氨基转移酶（89 U/L，正常值7-33）和NT-proBNP（604 pg/mL，正常值<450）升高，后者为心脏负荷标志物。D-二聚体轻度升高至436 ng/mL（正常值<500）。

心电图显示莫氏I型二度房室传导阻滞伴一度房室传导阻滞，PR间期240毫秒（正常值120-200）。下壁导联可见Q波，可能提示既往心肌损伤。

考虑的鉴别诊断

医疗团队考虑了多种可能解释其症状的病因：

• COVID-19并发症：包括心脏炎症（心包炎或心肌炎）或多系统炎症综合征，但其炎症标志物正常，降低了该可能性
• 肺栓塞：肺部血栓，但CT血管造影已排除
• 急性冠状动脉综合征：心肌梗死及相关病症，但鉴于患者年龄和肌钙蛋白正常，可能性较低
• 心肌病：心肌疾病，但影像显示心脏大小正常
• 感染性疾病：包括动物接触可能引起的布鲁菌病或兔热病，但可能性较低
• 莱姆心脏炎：莱姆病的心脏并发症，鉴于其心脏传导异常、农村居住史和户外活动，成为主要考虑诊断

最终诊断与治疗

莱姆心脏炎被确定为最可能诊断。医疗团队立即进行莱姆病血液检测并开始经验性抗生素治疗，使用静脉注射头孢曲松。

尽管接受治疗，其心脏传导异常最初仍进展。住院第1天PR间期恶化至350毫秒。住院第2天发展为完全性房室传导阻滞（三度心脏传导阻滞），即心脏上下腔室间的电信号传导完全中断。

幸运的是，该完全性传导阻滞为暂时性，数小时内自行缓解，未需临时起搏器。团队曾考虑放置临时经静脉起搏导线，但因患者保持无症状状态且维持足够心输出量而暂缓。

认识莱姆病及其检测

莱姆病由伯氏疏螺旋体引起，通过美国东北部受感染的肩突硬蜱叮咬传播。该疾病通常经历三个阶段：

1. 早期局限性病变：蜱叮咬后3-30天发生，以游走性红斑（牛眼状皮疹）和流感样症状为特征
2. 早期播散性病变：感染后数周至数月发展，出现全身症状包括可能的心脏和神经系统受累
3. 晚期播散性病变：数月到数年后发生，常引起大关节关节炎

高达40%的莱姆病患者不记得蜱叮咬史，许多人也不记得出现过特征性皮疹。莱姆病血清学检测采用两步法：

• 标准两步检测法（STTT）：酶免疫分析法后接免疫印迹法
• 改良两步检测法（MTTT）：酶免疫分析法后接具有不同特性的第二项酶免疫分析法

两种方法对莱姆病后期检测均具有良好的临床性能，对三期感染的灵敏度接近100%。本例患者酶免疫分析法呈阳性，经免疫印迹法确认IgM和IgG抗体均为阳性。

患者视角

住院第三天，患者想起向医生展示三周前拍摄的手臂皮疹照片。她报告当时全身出现类似皮疹。该照片显示红色环形斑疹，符合游走性红斑特征——即莱姆病的典型牛眼状皮疹。

这种对经典莱姆病皮疹的回顾性识别确认了诊断，并突显患者可能最初未将此类症状与后期疾病相联系，尤其当皮疹出现在难以察觉部位或存在多发性皮疹时。

对患者的启示

本病例阐明了几个对患者重要的要点：

• 莱姆病可导致严重心脏并发症，包括不同程度的心脏传导阻滞
• 这些心脏问题通常经适当抗生素治疗可改善
• 患者可能不记得蜱叮咬或未能识别早期症状如特征性皮疹
• 居住或造访莱姆病流行区林区人群应特别警惕这些可能性
• 莱姆病的心脏表现通常对抗生素反应良好，常可避免永久起搏器植入

本例中完全性传导阻滞的暂时性特点表明，莱姆心脏炎经常经适当治疗可缓解，这与许多其他需要永久起搏器植入的传导阻滞病因不同。

本病例的局限性

尽管本病例提供了宝贵见解，但仍存在若干局限性：

• 这是一份单一病例报告，因此研究结果不能推广至所有莱姆病患者
• 患者有复杂的医疗史，包括既往新冠病毒感染史，可能影响其临床表现
• 她曾使用多种补充剂和治疗方法，可能改变其症状或检测结果
• 诊断是在患者回忆并提供皮疹照片证据后经回顾性确认的
• 其他蜱媒疾病（如巴贝西虫和无形体）检测结果为阴性，但并未排除所有可能的感染

给患者的建议

基于本病例，患者应考虑以下事项：

1. 预防：在流行区域进行户外活动时采取防蜱措施，包括防护服、驱蜱剂及活动后彻底检查蜱虫
2. 认知：学会识别游走性红斑，其可能不总是典型靶心状，且可出现在身体任何部位
3. 记录：对任何异常皮疹或皮肤变化拍照留存，若后续出现症状可向医护人员出示
4. 病史陈述：告知医生户外活动史、动物接触史及所有皮疹情况——即使看似轻微或已快速消退
5. 随访：潜在蜱虫暴露后若出现不明原因疲劳、肌肉疼痛、心悸或其他令人担忧的症状，应及时就医

患者应知悉大多数莱姆病病例经抗生素治疗可成功治愈，尤其在早期诊断时。即使出现莱姆心脏炎等并发症，规范治疗通常也能实现完全康复。

信息来源

原文标题：病例24-2025：一名表现为疲劳与肌痛的32岁女性

作者：Deborah Gomez Kwolek医学博士；Julian S. Haimovich医学博士；Marc D. Succi医学博士；David M. Dudzinski医学博士；Sarah E. Turbett医学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年；393卷：799-807页

数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2312739

本篇患者友好型文章基于《新英格兰医学杂志》所载病例报告中的同行评审研究。麻省总医院病例报告通过详实的教育性记述呈现具有价值的患者案例，为医疗专业人士和患者提供重要学习要点。