颈动脉疾病的治疗：外科手术与血管内介入选择

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• 什么是颈动脉疾病？
• 颈动脉内膜切除术
• 颈动脉支架植入术
• 手术与支架植入的选择
• 支架植入术的高危患者
• 串联病变的治疗
• 个体化患者评估
• 完整文字记录

什么是颈动脉疾病？

颈动脉闭塞性疾病是指动脉粥样硬化斑块在颈部颈动脉分叉处（最常见部位）堆积。陈鹏医学博士指出，这种斑块会阻碍流向大脑的正常血流，并带来关键风险：斑块可能破裂，碎片随血流进入脑部小动脉，从而引发缺血性卒中。

颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除术是一种经过充分研究的开放性手术，用于清除颈动脉斑块。陈鹏医学博士表示，手术适用于狭窄程度超过70%的患者，无论有无症状。对于近期发生过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的有症状患者，获益的狭窄阈值可降至60%。20世纪90年代的里程碑研究显示，与单纯药物治疗相比，该手术可使两年内卒中风险降低约26%。

颈动脉支架植入术

球囊血管成形术和支架植入术等血管内技术，为治疗颈动脉狭窄提供了微创替代方案。陈鹏医学博士指出，临床试验的长期结果表明，支架植入术的复发率和总体疗效与开放手术非常接近，两种方法的长期再狭窄风险均约为5%。

手术与支架植入的选择

颈动脉疾病治疗的核心争议在于如何为每位患者选择最合适的手术方式。陈鹏医学博士强调，一般原则是对开放手术高风险患者考虑血管内支架植入术。这一决策需基于个体化评估，不能一概而论。

支架植入术的高危患者

陈鹏医学博士指出，颈动脉支架植入术特别适用于以下患者群体：既往颈动脉内膜切除术后同侧复发狭窄者、因癌症接受过颈部放疗者，以及因既往手术导致神经麻痹或声带功能障碍者。此外，心功能不佳或极度肥胖、可能无法耐受麻醉的患者，也是血管内介入治疗的强适应人群。

串联病变的治疗

对于串联病变（即颈部颅外段狭窄合并颅内段狭窄）患者，血管内支架植入术具有独特优势。陈鹏医学博士解释，开放手术只能处理颈部病变，而单一血管内介入术通常可通过支架植入和球囊血管成形术同时处理两处狭窄，提供更全面的解决方案。

个体化患者评估

最终治疗方案需通过多学科协作评估确定。陈鹏医学博士强调，每位患者的独特解剖结构、病史和风险特征都应由血管外科医师和神经介入医师组成的专家团队共同分析，以确定最佳治疗方案——无论是开放手术还是血管内支架植入——从而实现最优的长期卒中预防效果。

完整文字记录

Anton Titov医学博士：您经常处理并专注于颈动脉闭塞性疾病。陈鹏医学博士，这种情况下颈动脉分叉处或其他节段会出现动脉粥样硬化斑块堆积。最终在某些时间点，它会限制流向颈动脉和大脑的正常血流。同时还存在风险：动脉粥样硬化斑块碎片可能破裂，随血流进入脑血管，阻塞脑部小动脉引发卒中。

您如何应对颈动脉闭塞性疾病？在临床实践中有哪些需要特别注意的细节？

陈鹏医学博士：颈动脉疾病可能是神经外科领域研究最深入的脑血管疾病。我们知道，当颈动脉斑块达到特定百分比（通常超过70%闭塞）时，无论有无症状，都需采用开放手术（即颈动脉内膜切除术）。

许多患者近期发生过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。即使只有60%颈动脉狭窄的患者也能从手术治疗中获益。颈动脉斑块可能破裂形成碎片，这些脱落的碎片会阻塞远端脑血管引发缺血性卒中。

众所周知，手术能在两年内降低约26%的卒中风险（相较于药物治疗）。虽然该研究完成于90年代，但如今血管内技术——球囊血管成形术和支架植入术——也取得了显著成效。

事实上，多项临床试验的长期结果均表明：开放手术与血管内治疗的长期效果非常相似，复发率相当，长期风险约为5%。

关于如何选择血管内治疗与开放手术的患者仍存在一些争议。如前所述，我们力求个体化评估患者。同时我认为现行通用原则是——目前经过充分验证——手术高风险患者确实能从血管内治疗中获益。

这对于既往接受过颈动脉内膜切除术后同侧复发狭窄的患者尤其适用。若患者因颈部癌症等原因接受过颈部放疗，后期出现颈动脉狭窄，血管内颈动脉支架植入术对这类患者有益，而手术则更为棘手。

若患者术后出现神经麻痹、声带功能障碍或心功能不佳，血管内支架植入术也是更优选择。我们需要确保这些患者能长期生存，但同时他们功能状态较差，可能无法很好耐受麻醉。

极度肥胖患者同样受益于血管内介入方法。除上述适应症外，血管内技术对串联病变（即颈部动脉狭窄合并颅内血管狭窄）效果显著。

这种情况下，开放手术只能同时处理一处狭窄。但若采用血管内介入术（支架植入联合球囊血管成形术），通常可同时解决两处病变。这些是关于颈动脉疾病治疗策略的通用原则和视角。

但我认为每位患者都应由外科医师和多学科团队分析评估，以确定最佳治疗方案。