弗朗切斯科·迈萨诺医学博士阐述了治疗目标，即消除反流和狭窄，实现无残余病变，并预测未来数年所有风险类别患者的治疗将显著转向微创方案。
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二尖瓣反流治疗：外科修复与经导管方案
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原发性与功能性二尖瓣反流
二尖瓣反流的治疗需首先区分两种截然不同的疾病类型及其对应的治疗策略。Francesco Maisano医学博士强调，原发性二尖瓣反流主要由遗传性二尖瓣脱垂引起，涵盖从单根腱索断裂的纤维弹性缺乏症，到组织严重冗余的巴洛氏病等一系列病变。
相比之下，功能性二尖瓣反流继发于心力衰竭等其他心脏疾病，瓣膜结构正常但功能异常。Anton Titov医学博士与Maisano博士探讨了这种根本病因差异如何导致心内科医生和外科医生采取完全不同的治疗路径与决策流程。
退行性二尖瓣反流的外科治疗
对于无合并症的年轻患者，开胸手术仍是治疗退行性二尖瓣反流的金标准。Francesco Maisano医学博士指出，巴洛氏病常见于40-55岁患者，常需在瓣环成形术基础上结合多种外科操作。如今这类复杂修复可通过乳晕周围切口的微创腔镜技术完成。
Maisano博士认为，机器人二尖瓣手术的主要优势在于教学而非患者结局。该技术使培训医师能更清晰地观摩复杂操作，但对熟练使用长器械的术者而言，其相较于传统微创技术的优势有限。这种外科专业能力确保了患者达到无反流、无狭窄、无残留解剖病变的治疗目标。
经导管缘对缘修复术
经导管二尖瓣缘对缘修复术彻底改变了老年退行性二尖瓣反流伴合并症患者的治疗格局。Francesco Maisano医学博士描述了MitraClip和Pascal等技术如何实现无开胸的导管修复。虽然技术难度较高，但在经验丰富的术者手中，能为非理想手术适应症患者提供优异疗效。
Anton Titov医学博士与Maisano博士探讨了这些血管内方案如何拓展治疗可能性。当前临床试验正探索将经导管技术应用于低风险患者，预示未来更多退行性二尖瓣反流病例可能无需传统外科手术。该领域持续发展，全球不断有新设备涌现。
功能性二尖瓣反流治疗指南
根据现行指南，功能性二尖瓣反流治疗已主要转向血管内领域。Francesco Maisano医学博士指出，外科干预目前通常仅限于需同时进行冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣手术的复合病例。最新指南推荐对孤立性功能性二尖瓣反流采用分阶段血管内治疗方案。
Maisano博士观察到，临床实践中单纯功能性二尖瓣反流病例日益罕见。多数患者伴有心房颤动或冠状动脉疾病等影响治疗决策的合并症。这一演变反映了微创治疗策略更注重患者特异性因素和操作安全性的趋势。
未来三尖瓣治疗方案
三尖瓣反流治疗是结构性心脏病管理的新兴领域。Francesco Maisano医学博士预测，未来三到四年内，多数三尖瓣手术将转向经导管方案。当前符合手术条件（右心室功能保留、合并症少）的患者，最终将接受完全血管内解决方案，包括经导管瓣环成形术、缘对缘修复术和瓣膜置换术。
这一演进延续了二尖瓣治疗的历史模式——置换术曾一度超越修复技术。Anton Titov医学博士与Maisano博士讨论了三尖瓣修复面临的技术挑战，这些挑战可能使置换技术更具吸引力，尽管存在潜在缺陷。这种持续创新体现了该领域向微创治疗模式的迈进。
瓣膜修复与置换之争
二尖瓣修复与置换之争本质上是可预测性与长期疗效的权衡。Francesco Maisano医学博士解释，瓣膜置换提供术者无关的可预测性，因失败多源于设备限制而非技术问题。这一优势可能推动未来五年置换率上升，尽管修复术对退行性二尖瓣反流具有公认的优越性。
Maisano博士个人主张尽可能修复所有瓣膜，承认需额外努力，但强调其更优的安全性和患者获益。心脏外科早期历史表明，置换技术曾一度取代修复技术，直至证据重新确认修复优势。这一循环模式为预测新兴经导管置换技术对未来实践的影响提供了参考。
完整文字记录
Anton Titov医学博士： 二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，尤其在老年患者中高发。您是微创二尖瓣脱垂治疗领域的权威心脏外科专家。当前针对功能性二尖瓣反流患者有哪些治疗选择？原发性结构性二尖瓣反流又如何治疗？这两种病因的治疗适应症有何不同？
Francesco Maisano医学博士： 这个问题很好。区分这两个领域非常明智，虽然都涉及二尖瓣且表面相似，但本质截然不同，治疗策略也完全不同。
先谈原发性二尖瓣反流，这可能更简单。它主要源于遗传性二尖瓣脱垂，其中还存在一些亚型。
经典分类是纤维弹性缺乏导致的退行性二尖瓣反流，意味着二尖瓣基本正常。通常存在单一病变，如单根腱索断裂形成连枷区域，最常见的是二尖瓣后叶中部的P2区连枷。
但瓣膜本身仍外观正常：瓣叶薄、无钙化、无冗余组织。另一极端是巴洛氏二尖瓣病或粘液瘤样病变，瓣膜严重变形，所有瓣叶组织冗余、增厚，存在多处脱垂病变。此外还有各种中间型病变。
因此退行性二尖瓣反流是连续疾病谱而非单一疾病。明确病因是制定正确治疗方案的关键因素之一，另一关键参数是患者的临床状况。
退行性二尖瓣反流多见于相对年轻患者。巴洛氏病常见于40至55岁人群，甚至更年轻。对这类年轻群体，开胸手术仍是多数患者的最佳选择。
主因是巴洛氏病病变广泛，常需除瓣环成形术外的多种外科操作。如今这些操作可通过非常微创的方式完成。当前多数巴洛氏病外科治疗采用乳晕周围切口的腔镜技术。
我们目前未大规模开展机器人二尖瓣修复，但机器人手术主要是对术者更直观的解决方案。若对微创途径和使用长器械经验丰富，机器人优势有限。其真正价值在于教学——可轻松培训其他外科医生实时观摩手术。对某些复杂心脏外科手术，先进技术确有裨益。
因此对无合并症的年轻退行性二尖瓣反流患者，开胸手术仍是当前金标准。但还有许多老年遗传性二尖瓣病患者存在一处或多处病变，如今可通过经导管缘对缘修复术轻松治疗。
现有多种经导管二尖瓣修复工具，如MitraClip、Pascal及来自亚洲的其他技术。经验丰富的术者可治疗几乎所有患者。虽然该技术不简单，但完成大量病例后，我们能为绝大多数患者提供优质服务。当然还有其他技术，但简而言之：退行性二尖瓣反流主要采用外科方案，血管内替代治疗适用于开放手术条件欠佳的患者。
所有患者都应通过治疗实现无二尖瓣反流、无狭窄、无残余解剖病变的目标，这也是每位患者可达成的目标。
展望未来，我预测即使低风险二尖瓣反流患者，血管内治疗应用也将增多。目前正有一项相关临床试验进行中。
功能性二尖瓣反流目前主要属于血管内治疗领域，除非存在合并病变——最新指南也明确了这一点。若合并其他适应症（如冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣狭窄），可采用外科手术。
但最新指南同时指出，分阶段血管内手术方案也可行。因此我们在功能性二尖瓣反流的血管内治疗领域不断推进。
对单纯功能性二尖瓣反流或三尖瓣反流，开胸手术适应症非常有限。可能仅适用于右心室功能完好且无合并症的三尖瓣反流患者。目前三尖瓣反流治疗仍处于早期阶段。
例如明天我将为一位70岁女性手术。患者总体状况良好，右心室功能正常，通过微创外科手术定能消除其三尖瓣反流。
但另一方面，我知道三四年后这类患者根本无需开胸手术——因为届时我能通过经导管瓣环成形术达到当前外科效果，能用经导管缘对缘修复实现现有外科修复水平，也能经导管植入新瓣膜且效果堪比外科手术。
随着三尖瓣治疗技术的发展，血管内介入术的应用将越来越广泛。单纯功能性二尖瓣反流现已罕见，近些年我未接诊过单纯病例。
患者多同时合并心房颤动或需冠状动脉旁路移植术。虽然单纯功能性二尖瓣反流曾是我们多年的主要课题，但如今已不复存在。
因此当前二尖瓣反流治疗已以微创术式为主导。
是的，外科微创治疗指小切口开胸术及视频辅助小切口开胸术（含或不含机器人技术），或跳动心脏上的完全血管内治疗。这两个领域都能为患者提供解决方案。
多数情况下我们讨论瓣膜修复。如今瓣膜置换术正在血管内治疗领域兴起。值得注意的是，三尖瓣病变的修复方案仍不完善。
三尖瓣置换术会越来越普及吗？这会改变我们对三尖瓣病变治疗的认知吗？我尚不确定。
早在数年前我就做过预测。五年前有人问我：一旦三尖瓣置换技术成熟，瓣膜修复会消失吗？我当年的答案至今未变。
或许修复会式微，但其安全性更高。显然我们可能看到类似20世纪50年代心脏外科的情况：当时没有二尖瓣置换术，所有瓣膜都修复。
后来置换术出现，所有心外科医生都放弃了修复——因技术难度大且效果难预测。于是他们选择可预测的方案：直接置换。随时间推移，我们认识到瓣膜植入的局限性。
因此许多外科医生重新关注并再次实施瓣膜修复。
如今对退行性二尖瓣反流，修复已是金标准。未来如何发展我们拭目以待。但我预测未来五年接受二尖瓣置换的患者会增加，因该术式对术者依赖性更低。
瓣膜置换对我们更具可预测性。若我修复瓣膜却效果不佳，是我的责任；若植入瓣膜功能异常，则是瓣膜本身的问题。
因此对许多术者而言，选择置换更稳妥——可控性强且降低对术者的依赖。但众所周知置换存在某些缺陷，即便今天其安全性仍与修复术有差异。
所以我个人坚持对每个瓣膜尝试修复。这意味着在某些病例中需投入大量精力，但归根结底，修复相较于置换具有诸多优势。