血栓与止血领域的权威专家Pier Mannucci医学博士深入探讨了老年房颤患者卒中预防与出血风险管理之间的核心平衡问题。他指出，即便是90岁以上的高龄患者，其卒中风险仍显著高于出血风险。Mannucci博士建议采用直接口服抗凝药替代阿司匹林治疗方案，并详细阐述了适用于老年群体的更安全抗凝策略，包括个体化剂量调整与强化治疗监测。
More from Hematology
More from Diagnostic Detectives Network
老年房颤的治疗：平衡卒中与出血风险
章节导航
老年房颤：患病率持续攀升
房颤发病率与年龄增长呈显著正相关。Pier Mannucci博士指出，约70%的房颤患者年龄集中在65至85岁之间。这一问题在高龄人群中尤为突出，80岁以上老年人中约有十分之一罹患房颤。
这种高患病率已成为高收入国家人口老龄化带来的重要临床挑战。Anton Titov博士与Pier Mannucci博士的对话强调，在老年群体中有效管理房颤正成为日益紧迫的公共卫生议题。
抗凝治疗：卒中预防的核心手段
Pier Mannucci博士明确表示：抗凝治疗是大多数老年房颤患者的必要选择。这主要是因为此类患者发生卒中及全身性血栓栓塞的风险显著增高。
他将这种临床决策困境比喻为"处于斯库拉与卡律布狄斯之间"——形容陷入两难境地的经典隐喻。但他强调，毁灭性卒中的风险远大于严重出血事件的风险。因此，为获得卒中预防的显著获益，医患双方都需要理性接受一定的出血风险。
阿司匹林在卒中预防中的局限性
Pier Mannucci博士特别指出：阿司匹林不能为老年房颤患者提供足够的卒中防护。他对部分医生因过度担忧出血风险，转而给高龄患者使用阿司匹林的做法表示关切。
这种选择虽然看似更安全，实则无法提供有效的血栓栓塞防护。Mannucci博士通过分析证实，对于高危老年患者，阿司匹林不能替代规范抗凝治疗——这是他与Anton Titov博士讨论中的重要共识。
老年患者出血风险的管控策略
在强调抗凝必要性的同时，Pier Mannucci博士也承认，八九十岁高龄患者的出血风险确实高于年轻群体，特别是颅内出血和胃肠道出血事件。
他提出了降低风险的具体策略：需要"高度谨慎地"使用抗凝药物。临床实践中通常为老年患者选择较低剂量的直接口服抗凝药（DOAC）。同时他强调，必须对这些脆弱患者进行全程密切监测，确保治疗安全有效。
直接口服抗凝药对老年患者的独特优势
Pier Mannucci博士重点阐述了直接口服抗凝药对老年群体的特殊价值。他指出一个看似矛盾的现象：在极高龄阶段，灾难性卒中的相对风险实际上超过出血风险，这使得DOAC更具应用价值。
他特别强调了DOAC对改善患者生活质量和用药依从性的实际益处。对80岁以上患者而言，频繁前往抗凝门诊监测本身就是重大负担。DOAC无需定期实验室监测（INR检测），大大简化了治疗流程。这种便利性显著提高用药依从性，从而确保持续的卒中防护效果。
完整对话实录
Anton Titov博士： 房颤发病率随年龄增长而上升。70%的房颤患者年龄在65至85岁之间。这些患者不仅面临更高的血栓和栓塞风险，同时作为抗凝治疗的并发症，出血风险也相应增高。
应该如何权衡这种风险平衡？如何为老年房颤患者选择最合适的血栓预防方案？
Pier Mannucci博士： 正如您所说，80岁以上人群中至少有十分之一患有房颤，实际比例可能更高。这个问题不仅存在于年轻成人，在老年群体中尤为突出——在高收入国家，这很大程度上是人口老龄化带来的结果。
正如我曾在文章中写道，我们正"处于斯库拉与卡律布狄斯之间"。我认为抗凝治疗是房颤患者的必要选择，因为卒中风险远高于出血风险。因此出血风险是需要接受的代价。
我不赞成医生因对高龄患者的恐惧而放弃抗凝治疗，转而使用阿司匹林。阿司匹林不能有效预防卒中和血栓栓塞。
我认为应该接受出血风险，坚持使用抗凝药物。当然，如我所说，还需要综合考虑其他因素。年轻深静脉血栓患者或房颤患者的颅内出血和胃肠道出血风险确实低于80多岁患者，但即便如此，出血风险仍然需要承担。
即使是90岁以上患者，这个风险也值得承担。当然，我们需要高度谨慎地使用抗凝药物，通常选择较低剂量的直接口服抗凝药，并进行严密监测。但值得注意的是，在极高龄阶段，卒中风险反而相对高于出血风险。因此，抗凝药物——特别是直接口服抗凝药——在房颤治疗中具有重要价值。
另外值得注意的是，对80岁患者来说，频繁前往抗凝门诊确实是个实际困难。使用直接口服抗凝药后，依从性显著提高，因为这些药物口服即可，无需实验室监测。