血栓与止血领域的权威专家Pier Mannucci医学博士深入剖析了癌症与血栓之间的复杂联系。他系统介绍了低分子量肝素（LMWH）和直接口服抗凝药（DOAC）在癌症患者血栓预防与治疗中的临床应用。Mannucci博士强调，尽管深静脉血栓可能作为癌症的早期信号出现，但目前并不推荐开展大规模筛查。他还讨论了抗凝药物在癌症治疗中的局限性，并指出阿司匹林在癌症预防领域展现出更具潜力的研究证据。
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癌症、血栓与抗凝治疗：全面指南
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癌症与血栓的关联
癌症是导致静脉血栓，尤其是深静脉血栓（DVT）的一个重要且显著的风险因素。Pier Mannucci 医学博士指出，这一风险在癌症治疗的活跃阶段（如化疗和手术期间）尤为突出。某些癌症类型，如胰腺癌和胃肠道癌症，具有极高的血栓形成风险。恶性肿瘤相关的高凝状态意味着，采取积极预防措施对保障患者安全至关重要。
抗凝治疗方案
抗凝治疗是预防和治疗癌症患者血栓形成的标准方案。Pier Mannucci 医学博士表示，低分子量肝素（LMWH）和直接口服抗凝药（DOACs）是主要的治疗选择。尽管 DOACs 具有口服便利的优势，但现有证据并未明确显示其优于 LMWH。LMWH 在管理这类脆弱人群（可能因化疗导致血小板减少或体质虚弱）的血栓方面，拥有长期公认的疗效记录。
深静脉血栓作为癌症筛查信号
深静脉血栓的诊断有时可能是潜在隐匿性癌症的首个临床表现。在与 Anton Titov 医学博士的讨论中，Mannucci 医生承认这一临床现象，但他提出了一个重要反驳观点：对于无明确诱因的深静脉血栓且无其他症状的患者，通常不建议进行广泛的癌症筛查。这类广泛筛查已被证明不具备成本效益，且最关键的是，它不会改变任何被发现癌症的最终病程。
抗凝药物在癌症治疗中的应用
使用肝素等抗凝药物治疗癌症本身或预防其转移的概念已被探讨。Pier Mannucci 医学博士对此给出了明确评估：尽管早期实验数据令人鼓舞，但人体临床研究结果相当令人失望。他强调，给癌症患者使用抗凝药物的主要目的是预防血栓并发症，而非控制癌症的扩散或进展。将其用于直接抗癌治疗，往往会导致比预期预防更多的问题。
阿司匹林在癌症预防中的作用
在与 Anton Titov 医学博士的对话中，话题转向了抗血小板药物阿司匹林。Pier Mannucci 医学博士强调了一个更有前景的研究方向：阿司匹林在癌症预防中的潜在作用。针对数千名服用低剂量阿司匹林进行心血管预防人群的大型观察性研究发现，其癌症（尤其是结直肠癌和膀胱癌）发病率较低。提出的机制涉及阿司匹林阻止转移性癌细胞周围形成保护性“茧”。目前，相关临床试验正在专门探究这一潜在益处。
临床建议与结论
Pier Mannucci 医学博士最后提供了实用的临床指导。他强调，使用任何药物（包括可能用于癌症预防的阿司匹林）的决定必须基于明确的主要适应症，并充分考虑副作用风险。例如，阿司匹林合理用于心血管事件的一级或二级预防，而任何癌症风险的降低则是潜在的次要益处。与 Anton Titov 医学博士的访谈提供了一个细致入微的概述，区分了抗凝药物在血栓管理中的已验证用途与其在直接癌症治疗和预防领域更具推测性（尽管引人关注）的应用。
完整文字记录
Anton Titov 医学博士： 癌症与静脉血栓形成风险增加有时并存。深静脉血栓（DVT）可能是体内存在癌症的首个迹象。低分子量肝素已被用于预防已确诊癌症患者的血栓相关并发症。此外，低分子量肝素可能还对癌症形成，特别是转移，具有预防和保护作用。低分子量肝素和其他抗血栓药物如何可能降低癌症风险及癌症死亡率？
Pier Mannucci 医学博士： 癌症是血栓形成，尤其是静脉血栓的已知风险因素。这是一个非常显著的风险，比我之前提到的其他因素更强。血栓风险在化疗活跃期及某些癌症类型（如胃肠道癌、胰腺癌）中尤为突出。但在任何癌症中，尤其是在化疗和手术期间，使用低分子量肝素或新型直接口服抗凝药进行预防至关重要。
我们稍后会讨论这一点。就肝素而言，与直接口服抗凝药一样，它是首选治疗。低分子量肝素和直接口服抗凝药（DOACs）是预防和治疗血栓的主要选择。尽管采取了预防措施，部分癌症患者仍会发生血栓。
研究显示，与维生素K拮抗剂相比，接受化疗的患者存在出血风险，他们可能因化疗导致血小板减少或体质虚弱。低分子量肝素已被证明是预防和治疗血栓的最佳手段。
这一点存在争议，尽管近期研究表明直接口服抗凝药与低分子量肝素效果相当。但我认为尚无坚实证据表明 DOACs（或称 NOACs）更优。不过，直接口服抗凝药具有优势：无需频繁腹部注射。因此，DOACs 具有一定便利性。
有人认为它们略优。这是我从预防癌症患者血栓的角度所持的看法。它也用于治疗那些已患癌症并发生血栓的患者。
你还简要提到了血栓是否可能是癌症存在的首个早期迹象的问题。这是一个非常有争议的话题。根据我的临床经验，血栓的存在有时确实会引起对癌症的怀疑。
但研究显示，对尚未确诊癌症但发生血栓的患者进行广泛的癌症筛查可能并不值得。当然，如果我将血栓与更强的癌症风险因素（如年龄）结合考虑，我会有所担忧。但我不会建议进行广泛全面的癌症筛查，因为已证明这类筛查在发现癌症方面不具备成本效益。
最关键的是，血栓发现后进行癌症筛查不会影响最终可能发展的癌症病程。这就是目前的共识。
你介绍中讨论的另一点是低分子量肝素或其他抗凝药在癌症治疗中是否有效。有实验数据显示，抑制凝血和血栓形成可能有助于避免癌症转移，尤其是转移的发生。
我可以告诉你，据我所知，这不是我发表作品的专长领域。但我想我对相关医学文献有相当了解。我不认为有尝试使用抗凝药（包括低分子量肝素或普通肝素）来预防癌症。
如果有的话，这些药物是用于血栓预防，而不是控制已患癌症患者的转移或消除癌症。从这一角度来看，用抗凝药治疗癌症的实验数据虽然初期相当有希望，但最终结果令人失望。
我不确定这一意见会被所有人认同。但我可以肯定地说，我不知道有任何比多种药物、手术或放疗（可能结合抗凝药）更好的癌症治疗方法。如果在那些情况下使用抗凝药，它们是为了预防血栓，而不是为了防止癌症传播。
这是我对这个关键话题的坦率看法。当然，存在很多期望，但我认为人体临床研究结果可能相当令人失望。抗凝药经常导致比它们想预防的更多问题。
关于阿司匹林，其抗血小板作用的一部分研究表明，它可能阻止转移性癌细胞周围某种“茧”的形成。一些统计数据可能显示，在已确诊癌症的人群中，服用阿司匹林者转移略少。但这当然是推测性的。
Anton Titov 医学博士： 谢谢。你提到了阿司匹林的情况。那也有些不同，因为我们处理的是抗血小板药物，而不是抗凝药。
Pier Mannucci 医学博士： 阿司匹林在癌症中的研究更显著且更有前景，尽管尚未完全确立。许多人因各种原因服用阿司匹林，用于心血管疾病的一级或二级预防。有两项针对数千人的大型研究。
这些研究发现，定期服用阿司匹林进行一级或二级预防的人群，癌症发病率较低。具体来说，是癌症的发生率，尤其是消化道癌症，如结肠癌。但其他器官（如膀胱）的癌症发病率也较低。
这些是有希望的数据。目前有临床研究正在专门探讨这一问题。我尚未看到它们发表。但当然，如果因其他原因有必要，每天服用低剂量阿司匹林可能有助于预防癌症的发生，尤其是胃肠道癌症。
我认为这相当有前景。然而，坦白说，我不会建议使用一个有副作用的药物，除非有另一个适应症需要服用它。因此，阿司匹林被推荐用于有血栓风险因素（尤其是静脉血栓）人群的一级预防，或用于已发生中风或冠状动脉疾病人群的二级预防。这是我个人的看法。