肝脏疾病领域的权威专家斯科特·弗里德曼医学博士深入解析了脂肪肝与肝癌之间的关联。他详细阐述了为何部分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者会在未出现肝硬化的情况下发展为癌症。弗里德曼博士进一步探讨了基于纤维化分期和遗传风险因素制定个性化癌症筛查策略的重要性，并强调了NASH相关肝癌与病毒性肝炎相关肝癌在免疫治疗反应上的显著差异。
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脂肪肝相关肝癌风险与筛查：聚焦非酒精性脂肪性肝病与非酒精性脂肪性肝炎
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非酒精性脂肪性肝炎与非酒精性脂肪性肝病的肝癌风险
Scott Friedman医学博士指出，任何导致晚期肝纤维化与肝硬化的疾病都是原发性肝癌的主要风险因素。与其他器官的癌症不同，肝癌极少在健康肝脏中发生。肝病晚期患者面临的癌症风险最高。Friedman博士强调，历史上多数肝癌与慢性病毒性肝炎感染（如乙型、丙型肝炎）相关，但随着高效抗病毒疗法的普及，这类病毒相关肝癌的发病率正在下降。
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的一个突出特点是，肝癌可能在患者尚未发展为肝硬化时即已出现。Friedman博士表示，约三分之一的NASH相关肝癌属于"过早发生"，即在无肝硬化背景下出现。这一发现对理解非肝硬化性NASH的癌变风险及制定筛查方案具有重要意义。
筛查指南与肝硬化
现行肝癌筛查指南建议对晚期肝纤维化或肝硬化患者进行常规监测。Friedman博士强调，当肝纤维化进展至晚期阶段时，患者应每六个月接受一次影像学检查（如超声或磁共振成像），旨在通过早期发现提升手术切除、肝移植或局部消融等根治性治疗的成功率。
Anton Titov医学博士与Friedman博士就筛查个性化进行了深入讨论。基于肝硬化的传统筛查模式正在NASH患者中被重新评估。鉴于癌症可能更早出现，医生需要综合更多风险因素来确定个体化的监测时机。
非酒精性脂肪性肝炎癌症的免疫治疗反应
免疫检查点抑制剂的出现革新了癌症治疗格局。这类药物通过激活患者自身免疫系统攻击癌细胞。Friedman博士指出，虽然此类药物在肺癌等领域成效显著，但对肝癌的治疗效果相对有限——尽管仍优于传统化疗，且反应率存在较大差异。
值得注意的是，Friedman博士强调：病毒性肝炎相关肝癌对免疫治疗的敏感性略高于NASH相关肝癌。研究人员正在探索肿瘤免疫微环境的差异，以揭示NASH相关肝癌对检查点抑制剂耐药的原因。这一快速发展的领域有望推动更精准有效的治疗策略。
个性化肝癌筛查
NASH的肝癌筛查正逐步超越"一刀切"模式。Friedman博士指出，肝纤维化的存在及分期仍是启动筛查最重要的指标，通常通过无创检测或肝活检确定。
另一个关键因素是肝癌家族史。Friedman博士表示，若患者有一级或二级亲属罹患肝癌（尤其在NASH背景下），应引起高度重视并采取更积极的筛查策略。这种家族聚集性提示可能存在尚未完全明确的遗传易感因素。
遗传风险因素与PNPLA3基因
特定遗传标志物正成为个性化风险评估的重要工具。Friedman博士重点介绍了PNPLA3基因：携带该基因特定风险变异的患者，其NASH和肝癌的发生风险显著升高，其中纯合子变异个体的风险最高。
Friedman博士解释道，对PNPLA3等风险基因的检测可帮助识别需要提前筛查的高危人群，即使其纤维化分期尚未进入晚期。他预测，未来临床将通过整合多基因风险标志与临床指标，构建个性化风险评分系统，为筛查时机和频率提供精准指导。
Anton Titov医学博士主持的这场对话展现了个体化医疗的未来图景——最终目标不仅是基于肿瘤遗传特征定制风险预测和治疗方案，更是实现真正意义上的精准医疗。
完整文字记录
Anton Titov医学博士： 非酒精性脂肪性肝病及其炎症亚型（非酒精性脂肪性肝炎）如何影响肝癌发生风险？哪些因素促使部分患者发展为肝癌？
Scott Friedman医学博士： 首先需要明确：任何导致晚期肝瘢痕形成（肝硬化）的疾病都会显著增加肝癌风险。与某些器官癌变不同，原发性肝癌极少发生于健康肝脏。疾病晚期患者的风险最高。
对于进展至晚期肝纤维化的患者，我们建议每六个月进行一次影像学筛查，以便在可治愈阶段及时发现肝癌。
过去25年中，绝大多数肝癌与病毒性肝炎相关（亚洲以乙型肝炎为主，全球范围内丙型肝炎更常见）。随着抗病毒治疗的进步，这类肝癌的发病率正在下降。
病毒性肝炎相关肝癌通常发生在肝硬化背景下，因此筛查始于肝硬化前期。但NASH相关肝癌的特殊之处在于：约三分之一病例发生在尚未肝硬化的患者身上，我们称之为"过早发生"。
这对非肝硬化性NASH的风险评估和筛查启动时机提出了新挑战。现行指南仅建议对晚期纤维化患者进行筛查。
此外，NASH相关肝癌对主流治疗的反应也存在差异。免疫检查点抑制剂革命性地改变了癌症治疗格局，但在肝癌领域效果相对有限——虽优于化疗，但反应率参差不齐。值得注意的是，病毒性肝炎相关肝癌对免疫治疗的敏感性似乎高于NASH相关肝癌。
我们正在深入研究NASH癌症的免疫微环境特征，探索其对检查点抑制剂耐药的原因。虽然研究尚处早期，但已开始揭示NASH与病毒性肝炎肝癌驱动机制的差异。
Anton Titov医学博士： 在个性化筛查方面，哪些因素值得NASH患者及其医生重点关注？
Scott Friedman医学博士： 这个领域正在快速发展。肝纤维化存在与否及其分期仍是核心指标。肝癌家族史同样重要——当一级或二级亲属患有NASH相关肝癌时，应提高警惕并加强筛查。
遗传风险因素也不容忽视，特别是PNPLA3基因。携带该基因风险变异的患者（尤其是纯合子），其NASH和肝癌风险显著升高。这类患者可能需要更早启动筛查，尽管具体频率尚待完善。
未来我们将整合多基因风险谱，建立分层风险评估体系，实现真正个性化的筛查方案。同时，肿瘤基因表达分析正在推动治疗个性化——我们不仅通过遗传特征评估风险，更据此制定精准治疗方案。