老年人多重用药：成因、风险与处方优化策略

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• 多重用药的风险
• 医生过度开药的原因
• 解决方案：处方精简
• 意大利REPOSI研究
• 全科医生的作用
• 完整文字记录

多重用药的风险

多重用药通常指患者同时使用五种或以上药物。这种现象在老年医疗中十分普遍，且存在显著风险。医学博士Pier Mannucci医生指出，其主要危害在于药物相互作用和不良反应发生率的上升。

复杂的用药方案往往降低患者的依从性，进而导致健康状况恶化。更关键的是，多重用药与住院率上升及总体死亡率增加密切相关。

医生过度开药的原因

多重用药的根源并非出于恶意，而是医疗协调的系统性缺失。医学博士Pier Mannucci医生解释，老年患者常患多种慢性病，通常由不同专科医生（如心内科或呼吸科医生）分别管理。

这些专科医生遵循疾病特异性指南，但未与其他医生的处方进行统筹。医学博士Pier Mannucci医生强调"缺乏整合机制"，这种碎片化诊疗导致无人能从整体评估患者，从而造成处方的无监管叠加。

解决方案：处方精简

处方精简是指系统性地评估并停用不必要药物的过程。大量证据支持其有效性。医学博士Pier Mannucci医生引用了一项以色列研究，该研究对平均年龄82岁的老年患者实施了停药方案。

结果令人瞩目：仅2%的患者需要重新启用已停药物，近90%的患者报告健康状况和生活质量整体提升。这表明许多药物带来的益处有限，却伴随显著风险。

意大利REPOSI研究

医学博士Pier Mannucci医生在意大利主导了名为REPOSI登记处的重要倡议。该项目为医生提供了免费软件工具INTERCheck，用于识别危险的药物相互作用，旨在警示多重用药风险并促进处方精简。

成效显著：参与医生将人均处方量从6种药物降至4种，同时大幅减少了超过10种药物的极端多重用药情况。这项由意大利内科学会赞助的倡议，为其他医疗体系提供了重要参考。

全科医生的作用

解决多重用药问题需要诊疗理念的转变。责任落在将患者视为完整个体的全科医生肩上。医学博士Pier Mannucci医生明确了三类关键角色：全科医师、内科医生和老年病学专家。

这些医生具备评估完整用药清单利弊所需的广博知识，能够完成专科医生常忽视的关键整合工作。正如医学博士Pier Mannucci在与医学博士Anton Titov的对话中强调，这种整体性诊疗对患者安全和减少浪费性有害处方至关重要。

完整文字记录

医学博士Anton Titov： 老年人常被开具多种药物。若患者使用五种及以上药物，即称为多重用药（polypharmacy）。这会增加药物相互作用、不良反应及患者依从性差的风险，同时推高住院率和总体死亡率。

一项以色列研究观察了平均年龄82岁的患者群体。这些患者平均使用8种药物，研究中停用了约4-5种药物。结果发现仅2%的老年患者需要重新启用已停药物，近90%患者报告健康状况与生活质量获得整体改善。

您主导了一项历时逾10年的意大利重大研究，专注于老年患者多重用药问题。通过研究，您获得了哪些启示？全球医疗工作者，特别是在处理老年患者多重用药时，可以汲取哪些经验？

医学博士Pier Mannucci： 您已全面阐述了关键点，我几乎无需补充。或许可说明：为何多重用药如此普遍？为何同行们会开具这么多药物？如何改进医疗体系？

尽管您已探讨了多重用药及其处方效能，但停止多重用药对所有人群的生存率都有积极影响。

为何医生会给老年人开具这么多药物？原因很简单：老年人常患多种疾病，因此就诊于不同专科医生。每位医生专注于受影响的不同器官——患者会因心血管问题就诊心内科，因肺部问题就诊呼吸科，可能因消化问题就诊消化科。

这些医生倾向于根据特定疾病指南独立开具推荐药物。例如心内科医生处理心衰、高血压或冠心病，呼吸科医生诊治慢阻肺或哮喘，消化科医生处理可能因服药过多导致的胃炎——当然老年人本身也可能发生胃炎，等等。我还可以列举肾内科、风湿科医生治疗关节炎的常见情况。

问题在于医生遵循指南时缺乏整合。无人进行整合工作，即将心血管治疗指征与其他领域相结合。遗憾的是，这是当前专科化诊疗的缺陷：只关注器官而非完整的人。这正是需要全科医生发挥作用之处。

谁是全科医生？他们包括全科医师、内科医生（如我本人）和老年病学专家。常见的情况是，患者寻求这些医生进行多重药物整合，以甄别真正必要且无害的药物。

如您所言，药物间会产生相互作用。正如我曾指出，希腊语中"pharmakon"既指"良药"也指"毒药"。问题在于缺乏整合，基于单病种指南开药而未整体考量。

承担整合职责的应是我提到的全科医师、内科医生和老年病学专家。尽管每位专科医生也应特别注意所开药物可能引发的相互作用。

解决方案正是您提到的处方精简，即审阅患者所有用药，查明开方医生，基于全科医生的广博知识（虽对特定器官深度不如专科）评估处方药物。所谓"全科医生"非贬义，而是指他们具备专科医生缺乏的整体视角。虽然诊疗时主要关注心、肺或胃肠道问题，但应始终保持整体观。

如您先前强调，处方精简至关重要。您提到的临床研究结果准确无误，无需重复论证。必须进行良好的处方精简或至少完成药物审阅，评估用药利弊，考量药物相互作用风险、多药费用以及依从性风险。

可能出现两种情况：未服用必需药物，或服用了必需药物的同时，因服用过多药物导致胃炎而加用质子泵抑制剂等药物。这就形成了处方级联反应——多重处方引发其他疾病，而医生未能意识到这些疾病正是由所开药物引起，并非老年群体特有病症。

我以2008年我们发起的行动为例（距今已逾十年）。我们通过内部医学部门使用的药物相互作用登记系统，免费向其他医生提供该系统的实践表明：使用我们INTERCheck软件（可在官网免费获取，由Mario Negri研究所与本研究院及意大利内科学会共同提供）的医生，通过参与名为REPOSI（意大利内科学会多重用药登记处）的研究，成功降低了处方量——从全国平均6种药物降至4种。虽仍有减少空间，但已证明登记系统的有效性。

这项自愿性工作（无专项资金）除发表大量处方精简证据论文外，最重要成果是警示医生关注重大药物相互作用。通过登记系统我们看到医生平均处方量从6种降至4种，希望至少避免了超过10种药物的极端处方（原相当常见），并使超10种药物的多重用药发生率显著下降。

值得庆幸的是，意大利药品管理局已关注到我们的努力。下周我们将赴罗马参会专门讨论多重用药议题。

重要的是，卫生部和药品管理局IFA应了解这项工作。这对药物成本也有影响，因为许多药物被浪费了。它们没有用处；却给我们的国民医疗服务体系带来了成本负担。此外，还存在对公民个人的风险。

这就是我能告诉您的。停药处方（deprescription）是解决方案。关于如何实施已有一些指导。您已经提到了结果。正如我所说，这只是一项尝试，希望能在其他国家推广。

例如，西班牙正在考虑此事。停药处方研究已显示出一定疗效，这在您提到的以色列研究中已有体现。而在新西兰，停药处方同样存在，有更多医生意识到了这个问题。

问题在于，遗憾的是器官专科医生对多重用药（polypharmacy）应有更多了解。他们往往只关注自己负责的器官领域。再次说明，我可能对此有偏见，因为我是一名全科医生，自以为什么都懂。

但这确实是个问题。您看，专科化在上世纪七八十年代变得非常重要。医疗技术取得了巨大进步。当然，要跟上技术发展的步伐非常困难，尤其对内科医生、全科医生和老年科医生而言。

但专科医生常常会忘记——特别是那些未接受充分全科医学培训的年轻医生——他们往往过于关注技术，而忽视了将患者作为一个整体来看待。这很可能就是问题所在。

我们当然不是最佳范例，正如我所说，即使意大利内科学会在我们启动注册研究时也遇到了很多问题。但至少我们表明了一定程度的改进。

如果您要解决多重用药问题，不能只专注于这一点。我自己就是这样做的。我是相对单一疾病领域的专家，比如出血性疾病或血栓形成。这就是为什么在我职业生涯的最后阶段，我认为由于人口老龄化——或许也因为我自己的年龄——人们应该对多重用药这一问题产生兴趣。

医学博士Anton Titov： 谢谢。这一点非常重要，因为显然，随着人口老龄化，随着越来越多专科医生专注于特定器官，多重用药仍然是一个非常大的问题。必须从初级保健医生、老年科医生和内科医生的角度来解决这个问题，因为他们才是真正能推动改变的人。