多发性骨髓瘤领域权威专家Nikhil Munshi医学博士深入解析了风险分层如何指导临床治疗决策。他系统回顾了从Durie-Salmon分期体系到现代细胞遗传学与分子谱分析标准的演进脉络，重点探讨了t(4;14)易位、1q扩增等关键高危遗传学特征。修订版国际分期系统（R-ISS）通过整合细胞遗传学数据与常规血液检测指标，实现了全球范围的标准化应用。随着全基因组测序等新技术的涌现，风险评估正朝着更精细化的方向发展。这种分层策略使得高危患者能够接受个体化强效治疗，显著提升治疗精准性。
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多发性骨髓瘤风险分层与治疗选择
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风险分层的演变
多发性骨髓瘤的风险分层经历了显著演变。Nikhil Munshi博士指出，过去该领域主要依赖Durie-Salmon分期系统。随着新型化疗药物和移植技术的引入，风险评估的重点发生了变化。这一时期，13号染色体缺失成为关键标志物。现代治疗进展现已识别出新的基因组特征，能够更精确地评估患者风险。
当前细胞遗传学风险标准
当前多发性骨髓瘤的风险分层聚焦于特定染色体异常。Nikhil Munshi博士强调，涉及14号染色体与4号、16号或20号染色体的易位属于高风险特征。1号染色体长臂（1q）扩增已成为另一个显著的高风险标志。针对如1号染色体短臂（1p）缺失等其他潜在风险因素的研究仍在进行中。这些细胞遗传学异常有助于肿瘤科医生识别疾病生物学行为更具侵袭性的患者。
国际分期系统（ISS）
国际分期系统（ISS）提供了一种全球通用的风险评估工具。Nikhil Munshi博士指出，ISS分期仅需两项简单的血液检测。血清白蛋白和β2-微球蛋白水平决定分期结果。ISS 1期和2期预示预后较好，而ISS 3期标识需要强化治疗策略的侵袭性疾病患者。
修订版国际分期系统（R-ISS）
修订版国际分期系统（R-ISS）整合了细胞遗传学与实验室数据。Nikhil Munshi博士解释，R-ISS将ISS分期与细胞遗传学风险因素相结合，构建了更精准的预后模型。尽管现代疗法不断进步，R-ISS 3期患者的预后仍显著较差。该系统已成为当前全球多发性骨髓瘤风险分层的金标准。
新兴基因组技术
先进基因组技术正在彻底改变多发性骨髓瘤的风险评估方式。Nikhil Munshi博士指出，全基因组测序已变得更快速、经济。以往耗时数周、费用高昂的检测，如今数日内即可完成，成本大幅降低。研究人员正在探索突变负荷和克隆异质性作为预后指标的价值。疾病异质性越高，似乎与不良预后的关联越强。
风险分层的治疗意义
风险分层直接指导多发性骨髓瘤的治疗决策。Nikhil Munshi博士解释，高风险患者需要更积极的治疗方案。治疗强度与持续时间根据个体风险特征进行个性化调整。硼替佐米等新药已改善部分高风险患者的预后。标准风险患者可能接受强度较低的方案，在保持疗效的同时最大限度降低治疗毒性。
完整文字记录
Nikhil Munshi博士： 精准医学告诉我们，每位癌症患者都具有独特性，多发性骨髓瘤是一种高度异质性疾病。对每位患者进行准确的风险分层，对于选择最佳治疗方案和优化预后至关重要。
Anton Titov博士： 多发性骨髓瘤的关键风险因素、分层标准及挑战是什么？
Nikhil Munshi博士： 这是个复杂但重要的问题。风险分层标准已存在很长时间，过去我们使用Durie-Salmon分期系统。随着新疗法出现——主要是新型化疗药物——我们开始采用移植治疗。此时Durie-Salmon系统的重要性下降，而13号染色体缺失等指标变得更为关键。
随着新药问世，我们发现了决定患者风险分层的新特征。例如，当前适用的特征包括：涉及14号染色体与4号、16号或20号染色体的易位。最近发现1号染色体长臂（1q）扩增也具有重要意义。
还有一些处于研究阶段的特征，如1号染色体短臂（1p）缺失等，我们仍在持续探索。风险分层的发展规律是：当我们识别出风险因素后，会开发出对这些高风险疾病有效的新药。原有特征的重要性会下降，但新的特征又会被陆续发现。
例如t(4;14)易位型骨髓瘤曾属于极高风险疾病。如今通过使用硼替佐米等药物，我们已能部分克服这种易位带来的风险。虽然它仍属于高风险组，但这些患者的预后已较过去显著改善。
但1q扩增正变得愈发重要。这种分层通过分析染色体内容实现——这是第一种方法。第二种常用的风险分层是ISS分期系统，该系统仅需检测血清白蛋白和β2-微球蛋白，技术要求低且全球适用。
两项简单的实验室检测就能判断患者属于预后较好的ISS 1期或2期，还是侵袭性更强的3期。随后我们将ISS分期与细胞遗传学分期结合，形成了修订版国际分期系统（R-ISS）。3期患者的预后仍然较差。
这是当前的标准做法，也是全球普遍采用的方案。我们会定期召开会议重新评估，根据新进展调整标准。借助新技术，我们现在能够进行全基因组测序。
举例来说：10-15年前的全基因组测序需要数周甚至数月，成本高达数千美元。如今我们可在不到一周（有时仅三天）内完成，立即获得结果且成本大幅降低。
这些进步正逐步应用于临床实践。虽然仍属研究范畴，但我们已开始关注突变数量的临床意义。更重要的是克隆异质性——现在我们认为疾病异质性越高，预后越差。
我们正开始利用这类基因组参数重新对患者进行分层。对于高风险患者，我们可以采取更积极的治疗策略，即使用更强效的方案并可能延长治疗时间。相反，对于标准风险或低风险患者，我们可采用标准治疗方案。