肾病学与高血压领域的权威专家、医学博士David Ellison医生强调了深入理解疾病生理机制的关键意义。他通过透析启动时机这一历史案例，分享了一段关于坚守临床信念的重要职业经验。Ellison博士探讨了如何在主流趋势中坚持个人方法，并最终通过一项重大随机对照试验获得验证的经历。同时，他也反思了当新证据推翻原有认知时，临床实践中保持谦逊与开放态度的必要性。
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最佳透析启动时机：何时开始肾衰竭治疗
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透析启动理念
David Ellison医学博士在肾病学职业生涯早期，形成了关于慢性透析启动时机的临床思路。他认为，只有当患者出现肾衰竭症状时，才应开始透析。这一理念的核心在于确保治疗带来的益处明确超过其对患者造成的显著负担。
Ellison博士强调，透析存在重大弊端，要求患者每周三次前往治疗中心。他告诉Anton Titov医学博士，医生必须在确信透析能真正使患者受益的前提下，才能启动这一改变生活的治疗。
有症状与无症状患者对比
对有症状和无症状的肾衰竭患者，临床处理方法存在显著差异。David Ellison医学博士解释说，有症状的患者开始透析后通常心怀感激，因为治疗显著改善了他们的生活质量。这些患者的尿毒症症状、容量超负荷和电解质异常等问题得到了缓解。
相反，自觉良好的无症状患者往往难以坚持透析治疗。Ellison博士指出，这类患者通常不愿接受一种打乱日常生活的严苛治疗方案。这种患者体验的根本差异，塑造了他对透析启动时机的保守态度。
观察性研究与领先时间偏倚
David Ellison医学博士指出，观察性研究曾一度将肾病学实践推向更早启动透析的方向。这些研究显示，较早开始透析的患者预后更好，从而形成了改变临床实践模式的压力。但Ellison博士发现了这些研究中的一个关键方法学缺陷。
这种表面上的获益实际上源于领先时间偏倚——即本身肾功能较好的健康患者被更早地纳入透析。正如Ellison博士向Anton Titov医学博士所解释的，如果让肾功能正常的人接受透析，他们的良好表现源于其本身健康，而非透析的益处。这种统计失真误导了该领域多年。
IDEAL试验对保守方法的验证
澳大利亚的IDEAL试验最终为透析启动时机提供了决定性证据。这项随机对照试验比较了慢性肾病患者早期与晚期启动透析的策略，结果证实了David Ellison医学博士基于多年临床经验所坚信的观点。
研究显示，仅在出现症状或肾小球滤过率（GFR）极低时才开始透析的患者，其预后与较早开始透析者相当。IDEAL试验验证了Ellison博士顶住实践模式改变压力所坚持的保守方法，同时也凸显了循证医学在解决临床争议中的重要性。
临床信念与谦逊的平衡
David Ellison医学博士强调，在形成深度知识和坚定临床信念的同时，保持对新证据的开放态度至关重要。尽管面临相反的趋势，他多年来坚持自己的透析启动方法，并最终被证明是正确的。然而，Ellison博士也通过承认错误展现了专业谦逊。
他向Anton Titov医学博士分享了一个例子：随机试验显示，他对急性失代偿性心力衰竭的处理方法并不正确。以往当心力衰竭患者肌酐水平升高时，Ellison博士会停用利尿剂，但最终证据表明这一做法是错误的，他据此调整了自己的临床实践。这种信念与灵活性的平衡，恰恰定义了优秀的临床实践。
完整文字记录
Anton Titov医学博士： Ellison教授，最后，您是否愿意从个人兴趣、哲学观或人生经验中分享一些见解？
David Ellison医学博士： 当然，我想我可以分享很多。就像许多人说的，我真希望25岁时就能懂得现在知道的一切。但有一点我认为很重要：在临床医学和科学中，深入理解疾病生理学、形成对患者和疾病治疗的思路非常关键，而之后更要坚持自己的立场。
我职业生涯早期形成的多个治疗理念就是例证。比如（这与利尿剂无关），关于何时让慢性肾病患者开始透析，何时启动慢性透析治疗。这个领域多年来经历了起伏波折。
事实上，这个领域曾被大量观察性研究所误导。我早期学到并坚信的是：通常只有在患者出现症状、容量超负荷或电解质异常时，才应开始慢性透析治疗。
我们讨论过，大多数治疗既有利也有弊。让患者接受慢性透析，每周三次前往透析单元忍受治疗，必须确信这对患者有益，因为这种治疗存在很多弊端。
因此，如果患者因慢性肾病感到不适，开始透析后通常会感激你，因为你帮助他们感觉更好、延长寿命、拥有更积极的生活。但如果患者感觉良好，却被迫每周三次前往透析单元，他们不会对透析感到满意，很可能难以坚持治疗方案。
所以我早期就学会并坚信这种方法。我的经验证明这种方法相当有效。但后来多项研究显示应越来越早让患者开始透析。这实际上恰好符合：让患者透析对肾内科医生通常更便于管理，且能获得更好报酬。
所以存在很多不良动机。但研究显示较早透析的患者预后更好。问题在于存在所谓的领先时间偏倚：如果选择肾功能正常的人进行透析，他们会表现优异是因为本身健康。
实际情况是让患者在真正需要透析前六个月、一年或两年就接受治疗。因此他们表现良好，但本不需要透析。最终我们通过澳大利亚的IDEAL试验发现：将患者随机分组进行早期或晚期透析启动。
他们发现，等到患者出现症状或GFR极低时才开始透析的患者，其预后与早期透析者相当。这证实了我们一些人多年来的想法。但在这些研究发表时，很难反驳他人。
我坚持了自己的立场，并明确表示认为不需要在患者真正需要前就进行透析。最终证明这是正确的。所以我认为重要的是理解并形成深度知识，进而对正确诊疗方法形成信念。
即使遭遇反对也要坚持这些信念。另一方面，我当然并非总是正确。反例是：我曾总是说如果患者肌酐升高伴急性失代偿性心力衰竭，就应该停用利尿剂。但随机对照试验表明我做错了。
我需要改变对急性失代偿性心力衰竭的处理方法。
Anton Titov医学博士： Ellison教授，非常感谢。这是非常深刻的人生经验，感谢您的分享。同时也感谢您就心脏病和肾病极其复杂的本质进行的精彩讨论。
这再次说明身心如何协同运作，因此医生必须将身心作为整体治疗，而非仅仅针对特定器官、症状或检查异常。非常感谢这次讨论！我非常享受与您的对话，也很高兴人们对这一话题感兴趣！