本病例为一名69岁免疫功能低下的男性患者，既往有淋巴瘤病史。患者在经历帆船事故及蜱虫叮咬后，出现快速进展的神经系统症状，包括头痛、协调障碍和肌无力。尽管进行了针对癌症复发及其他感染的广泛排查，最终经诊断性检查确诊为波瓦桑病毒性脑炎（Powassan virus encephalitis, POWV）。这是一种罕见的蜱媒传染病，尤其好发于新英格兰及中西部上游地区的免疫功能低下人群。
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一例免疫功能低下患者神经系统症状的复杂病例：从淋巴瘤到蜱传脑炎
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引言：本病例的重要性
本病例研究详细展示了免疫功能低下患者出现神经系统症状时可能面临的诊断挑战。该患者具有多重复杂医疗因素，包括淋巴瘤治疗史、持续免疫抑制状态以及显著的户外暴露史，这些因素共同构成了复杂的诊断背景。
对于免疫系统受损的患者，即便是罕见感染也可能导致严重问题，需要专业检测和专业知识才能识别。本病例突显了蜱传疾病如何表现为严重神经系统并发症，以及对具有复杂病史的患者进行全面诊断评估的重要性。
患者病史与背景
患者为69岁男性，既往病史复杂，对当前状况有显著影响。三年前被诊断为系统性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），曾接受苯达莫司汀和利妥昔单抗化疗。
初诊一年后，患者淋巴瘤复发并扩散至中枢神经系统（CNS）。该中枢神经系统淋巴瘤呈EB病毒（EBV）阳性。治疗方案包括高剂量甲氨蝶呤，随后接受替沙仑赛（CAR-T细胞疗法）及依鲁替尼治疗。
其他医疗状况包括：
- 高血压
- 血脂异常（胆固醇水平异常）
- 非缺血性扩张型心肌病（心肌疾病）
- 尿潴留
- 肠系膜上静脉血栓形成（腹部静脉血栓）
- 低丙种球蛋白血症（抗体水平低下）
- 注意缺陷多动障碍
- 情绪障碍
患者服用多种药物，包括阿昔洛韦预防用药、阿哌沙班、阿托伐他汀、右旋安非他明-安非他明、恩格列净、氟康唑、琥珀酸美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶预防用药、坦索罗辛和文拉法辛。为预防感染，定期接受静脉注射免疫球蛋白输注。
症状与初诊表现
患者入院前两周积极参与水上运动，期间在航行时跌倒撞击背部。事故后出现中背部和右下肋骨区域疼痛。
随后两周内，症状逐渐加重：
- 双手进行性无力和协调困难
- 因协调问题无法自行进食
- 与既往偏头痛相似的头痛
医院检查发现：
- 体温：36.3°C，血压：107/65毫米汞柱，脉搏：86次/分钟
- 语速缓慢且语音轻度低沉（声音轻微）
- 双眼终末位眼震（不自主眼球运动）
- 腿部肌束震颤（肌肉抽搐）
- 右臂和右腿肌张力增高
- 双手指外展无力
- 指鼻试验双手共济失调（协调问题）
- 右臂无力和反射亢进
住院期间症状持续显著恶化。第四天语音低沉加重并出现嗜睡，手部共济失调加剧并新发躯干共济失调（躯干协调问题）。第五天出现双眼第六颅神经麻痹和固体吞咽困难。
诊断性检查与结果
初始血液检查显示白细胞计数4860/微升（参考范围：4500-11000），淋巴细胞计数260/微升（参考范围：1000-4800），表明显著淋巴细胞减少症（淋巴细胞计数低），与其免疫低下状态一致。
影像学检查重要发现：
- 头部CT显示既往左额开颅术后改变及左半卵圆中心6毫米钙化灶
- CT血管造影显示右后第11、12肋骨急性骨折
- 头部MRI显示左小脑半球轻微信号强度增高
- 住院第9天随访MRI显示双侧小脑半球、小脑叶片及脑干信号高信号
住院第六天腰椎穿刺显示：
- 初压：15厘米水柱（正常）
- 有核细胞21/微升（参考范围：0-5）
- 细胞成分：77%淋巴细胞，14%单核细胞，9%未分类细胞
- 脑脊液葡萄糖：51毫克/分升（2.8毫摩尔/升；参考范围：50-75毫克/分升）
- 脑脊液总蛋白：74毫克/分升（参考范围：5-55毫克/分升）
- 革兰染色未见细菌
- 细胞学检查见大量淋巴细胞伴少量非典型形态
- 流式细胞术未见单克隆B细胞群证据
肌电图和神经传导研究显示颅颈水平多神经根受累的亚急性神经源性过程证据。
鉴别诊断：全面考量各种可能性
医疗团队考虑了患者神经功能恶化的多种可能原因，重点关注三大类：免疫介导性疾病、癌症复发和感染。
免疫介导性疾病：自身免疫性疾病约占成人散发性小脑性共济失调的6%。团队考虑了多种抗体介导的疾病，但指出鉴于患者体液和细胞免疫受损，这些可能性较低。
癌症复发：患者中枢神经系统淋巴瘤史使复发成为重点考虑因素。然而MRI未显示典型强化病灶，流式细胞术未发现单克隆B细胞。对称性小脑受累对淋巴瘤而言也不典型。
感染性病因：考虑了多种感染：
- 真菌感染（因持续氟康唑治疗可能性低）
- 细菌感染包括莱姆病（检测阴性）和李斯特菌（MRI无脓肿可能性低）
- 病毒感染包括JC病毒、西尼罗病毒和疱疹病毒
- 蜱传感染包括波瓦桑病毒
蜱暴露史、快速神经功能恶化、小脑症状和脑脊液发现的组合使波瓦桑病毒脑炎成为最可能诊断。
最终诊断与确认
诊断团队基于以下关键因素确定波瓦桑病毒脑炎为最可能诊断：
波瓦桑病毒是一种与蜱传脑炎病毒密切相关的节肢动物传播黄病毒。由肩突硬蜱（鹿蜱）传播，在美国中西部上游和新英格兰地区报告日益增多。
支持该诊断的临床特征包括：
- 患者报告的近期蜱叮咬史
- 数周内快速进行性神经功能恶化
- 小脑受累伴共济失调和协调问题
- 颅神经麻痹（第六颅神经受累）
- 脑脊液显示淋巴细胞增多（21细胞/微升，77%淋巴细胞）
- MRI显示对称性小脑和脑干异常无占位效应
- 对多种抗菌治疗无反应
采用脑脊液聚合酶链反应（PCR）检测进行确诊性检验，这是疑似感染的免疫功能低下患者的首选检测方法。
对患者的临床启示
本病例对患者，特别是免疫功能低下者具有重要启示：
免疫功能低下患者面临来自可能在健康个体仅引起轻微症状的感染的更高风险。波瓦桑病毒虽罕见，但可在免疫功能受损患者中引起严重疾病。
诊断需要通常未包含在标准传染病检测组合中的专业检测。这突显了与医疗提供者讨论潜在蜱暴露史以及在适当临床场景中考虑罕见蜱传疾病的重要性。
对于有淋巴瘤史和神经系统症状的患者，诊断过程必须谨慎平衡癌症复发担忧与感染性病因评估，特别是在存在免疫抑制的情况下。
局限性与注意事项
解读本病例时应考虑以下局限：
诊断依赖可能非所有医疗中心都能轻易获得的专业检测。这在波瓦桑病毒新兴地区可能延误诊断和治疗。
在免疫正常宿主中，波瓦桑病毒RNA常呈短暂性，患者就诊时可能已无法检测，使诊断更具挑战性。
患者复杂病史和多重用药造成潜在混杂因素，使诊断过程复杂化。
蜱传疾病检测在严重免疫功能低下患者中可靠性较低，因其可能不产生典型抗体反应。
患者建议
基于本病例，免疫功能低下患者应考虑以下建议：
- 蜱虫预防：在流行区域使用适当驱虫剂、穿着防护衣物，户外活动后彻底检查蜱虫
- 暴露报告：向医疗提供者报告任何蜱叮咬或户外暴露史，特别是出现神经系统症状时
- 早期评估：对头痛、协调问题或无力等神经系统症状及时就医
- 完整病史：向医疗提供者提供完整病史包括所有用药、治疗和免疫状态
- 了解专业检测：认识到某些感染需要标准检测组合未包含的专业检测
对于有类似病史的患者，本病例强调了与肿瘤学和传染病专家保持持续沟通关于任何新症状或暴露的重要性。
信息来源
原文标题：病例19-2025：一名69岁男性伴头痛和共济失调
作者：阿伦·文卡泰桑（Arun Venkatesan）医学博士、哲学博士，哈维尔·M·罗梅罗（Javier M. Romero）医学博士，G·凯尔·哈罗德（G. Kyle Harrold）医学博士，以及埃里克·H·克朗茨（Erik H. Klontz）医学博士、哲学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年；393卷：176-84页
数字对象标识符（DOI）： 10.1056/NEJMcpc2412528
本文为面向患者的通俗解读，基于马萨诸塞州总医院病例记录中经过同行评审的研究内容。