本综合指南旨在帮助医生区分无害性与潜在癌性的甲状腺结节。甲状腺结节极为常见，成人检出率高达67%，但其中仅7%–15%为恶性。诊断需结合体格检查、促甲状腺激素（TSH）血液检测、甲状腺超声检查，必要时辅以细针穿刺抽吸活检（FNA）。最新指南依据超声影像特征对结节进行分类，以评估癌变风险并制定最佳诊疗策略——对大多数患者而言，仅需定期随访，无需立即手术。

甲状腺结节患者指南：良性 vs 恶性

目录

• 背景知识：什么是甲状腺结节？
• 临床评估：诊室初诊步骤
• 实验室检查：关键血液检测
• 影像学检查：超声与其他扫描
• 细针穿刺抽吸活检（FNA）
• 治疗方案：结果解读
• 儿童与妊娠期特殊注意事项
• 结论与要点总结
• 信息来源

背景知识：什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是形成于甲状腺腺体内的离散性小肿块，甲状腺位于颈部基底。此类结节十分常见，约4%–7%的人群可通过体格检查触及。若采用超声等敏感影像学检查，成人检出率可高达67%。

绝大多数结节属良性（非癌性）。尽管如此，仍需高度重视其恶变（癌性）风险，成人恶变率约为7%–15%。鉴于结节如此普遍，医生已制定明确的循证指南进行规范评估，以避免漏诊和不必要的医疗操作。

甲状腺结节可分为非肿瘤性（非真性肿瘤）与肿瘤性（可为良性或恶性的增生组织）两大类。

• 非肿瘤性结节： 包括增生性结节（正常组织过度生长）、胶质性结节、炎性结节及囊肿（几乎均为良性）。
• 肿瘤性结节：
  • 良性： 滤泡性腺瘤。
  • 恶性： 乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤或其他癌症转移灶。

临床评估：诊室初诊步骤

许多甲状腺结节是在因其他原因进行影像检查时偶然发现。另一些则由患者或医生注意到颈部肿块而检出。较大结节可能引发呼吸困难、咽喉异物感或吞咽困难等症状。

医生会详细询问病史并进行体格检查。重点了解儿童时期头颈部放射史等关键风险因素——这会显著增加结节癌变概率。同时询问家族史，因某些罕见遗传综合征可能增加甲状腺癌易感性。

检查过程中，医生会触诊甲状腺及颈部淋巴结，评估结节大小、质地及吞咽时的活动度。质地坚硬、位置固定的结节或同侧淋巴结肿大属晚期体征，可能提示癌变，需立即进一步检查。

实验室检查：关键血液检测

首要且最重要的血液检测是促甲状腺激素（TSH）测定。所有疑似或偶然发现的甲状腺结节患者均应进行此项检查。多数患者TSH水平正常，表明甲状腺功能正常（甲状腺功能正常状态）。

若TSH水平受抑制（偏低），提示可能存在高功能结节（“过度活跃”结节）。对患者而言关键点是：这类高功能结节的癌变风险“极低”。若TSH偏低，医生会转诊至内分泌科专家进行后续治疗。

需了解哪些检查不作为常规项目：血清甲状腺球蛋白水平对癌症检测既不敏感也不特异，不应作为初诊评估项目；血清降钙素检测价格昂贵，仅当疑似罕见髓样甲状腺癌时才需检测。

影像学检查：超声与其他扫描

超声检查是甲状腺结节最重要的影像学手段。高分辨率设备极其敏感，可检测1–3毫米的微小结节。所有疑似结节患者均应转诊行甲状腺及颈部超声检查。该检查可详细提供结节大小信息，更重要的是通过超声特征评估癌变风险。

根据2015年美国甲状腺协会（ATA）指南，结节现分为五类。此风险分层系统帮助医生判断是否需要活检。超声特征中癌变特异性最高的包括微钙化（微小白色斑点）、边缘不规则（锯齿状边缘）及“纵横比＞1”形态。

甲状腺结节分类与恶性风险：

• 良性模式： 纯囊性结节。恶性风险： ＜1%。处理： 无需活检。
• 极低度可疑： 海绵状或部分囊性结节。恶性风险： ＜3%。处理： 随访观察，若≥2厘米可考虑活检。
• 低度可疑： 实性等回声或高回声结节，或伴偏心实性区的部分囊性结节。恶性风险： 5–10%。处理： ≥1.5厘米建议活检。
• 中度可疑： 实性低回声伴光滑边缘结节。恶性风险： 10–20%。处理： ≥1厘米建议活检。
• 高度可疑： 实性低回声伴边缘不规则、微钙化、纵横比＞1或其他可疑特征结节。恶性风险： 70–90%。处理： ≥1厘米建议活检。

放射性核素显像（甲状腺扫描）非常规检查，仅用于TSH水平偏低患者。最常用锝-99m高锝酸盐（99m Tc）进行检测，该方法可有效识别“热”（高功能）结节。

细针穿刺抽吸活检（FNA）

FNA活检是用极细针头抽取甲状腺结节细胞的操作。这一重要手段显著减少了不必要的甲状腺手术。由经验丰富的医生操作时，其诊断准确率约达95%。

是否进行活检完全取决于结节的超声特征和大小（见上述分类）。例如：具有“高度可疑”特征的1.2厘米结节需行活检，而1.8厘米“极低度可疑”结节可能仅需随访。

所有活检结果均采用Bethesda系统报告，将发现归入六类之一，每类对应特定癌变风险。

1. 无法诊断/标本不满意（占样本5–10%）： 细胞量不足。癌变风险： 5–10%。处理： 通常需重复活检。
2. 良性（占样本55–75%）： 细胞形态正常。癌变风险： 0–3%。处理： 超声随访，无需手术。
3. 意义不明确的细胞非典型性病变（AUS）/意义不明确的滤泡性病变（FLUS）（占样本2–18%）： 细胞性质不明。癌变风险： 10–30%。处理： 转诊内分泌科专家，常需重复活检或分子检测。
4. 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）（占样本2–25%）： 细胞呈滤泡性肿瘤表现，需手术切除后方能明确良恶性。癌变风险： 25–40%。处理： 转诊外科医生讨论甲状腺部分切除。
5. 可疑恶性（占样本1–6%）： 细胞高度可疑癌变。癌变风险： 50–75%。处理： 转诊至高手术量甲状腺外科医生。
6. 恶性（占样本2–5%）： 明确癌细胞。癌变风险： 97–99%。处理： 立即转诊至高手术量甲状腺外科医生。

治疗方案：结果解读

核心目标是准确识别少数癌性结节以进行治疗，同时避免对多数良性结节实施不必要操作。大多数患者FNA结果为良性，这类患者无需手术，但需超声随访确保结节无增长。随访时间取决于初始超声风险分级：

• 高度可疑结节： 6–12个月复查超声。
• 中度或低度可疑结节： 12–24个月复查超声。
• 极低度可疑结节（＜1厘米）： 五年内增长极微，无需常规随访。

除“良性”外任何结果均应转诊专科医生（内分泌科或甲状腺外科）。尤其对于不确定结果（Bethesda III类和IV类），其处理可能较为复杂。恶性或可疑结果应直接转诊至高手术量甲状腺外科医生，因医生经验与患者预后直接相关。

许多结节是在CT或MRI等其他检查中偶然发现（称为意外瘤）。这些结节癌变风险与体检发现者相同，应行超声评估。未达活检尺寸标准的小意外瘤可仅作随访。FDG-PET扫描发现的结节需特别关注，约35%为恶性，故建议对＞1厘米者进行活检。

儿童与妊娠期特殊注意事项

儿童甲状腺结节：尽管在儿童中较为少见（可触及率为1.8%–5.1%），但该年龄段的甲状腺结节恶变风险显著更高。儿童总体恶性率约为26%，而成人仅为5%–10%。评估方法类似，但由于儿童体型较小，是否进行活检更多依据超声特征而非严格的尺寸阈值。鉴于较高癌变风险，儿童不确定性的活检结果更可能直接建议手术。

妊娠期：妊娠期间发现的结节应通过促甲状腺激素（TSH）检测进行评估。若TSH水平正常或偏高，可且应当进行细针穿刺（FNA）活检。好消息是，甲状腺癌在妊娠期间并未表现出更强的侵袭性，患者预后良好。与外科医生讨论将有助于决定在妊娠期间手术还是待分娩后进行。

结论与要点总结

甲状腺结节极为常见，且绝大多数为良性。通过TSH检测、超声和FNA活检的系统性循证方法，医生可精准识别少数需要治疗的结节。患者需牢记以下要点：

• 您并不孤单；多数成人都会发现结节
• 绝大多数结节为良性，仅需定期观察
• 超声影像特征对决定后续步骤至关重要
• 活检是避免不必要手术的高精度检查手段
• 若结果不明确或提示癌症，您将被转诊至擅长此类疾病诊治的专科医生

来源信息

原文标题：区分良恶性甲状腺结节：全科实践中的循证方法
作者：斯图尔特·贝利，本杰明·沃尔沃克
出版物：转载自《澳大利亚全科医学杂志》第47卷第11期（2018年11月）© 澳大利亚皇家全科医师学会2018
注：本文基于同行评审研究，以通俗易懂的形式呈现原医学内容用于教育目的，不能替代专业医疗建议。