本例为一名45岁女性患者，因肾脏病变和广泛性骨损伤疑似免疫球蛋白G4相关疾病（IgG4-RD）转诊至风湿免疫科。在长达七年的诊疗过程中，她接受了多次活检和影像学检查，初期结果提示肾癌可能，但最终确诊为一种罕见的炎症性疾病。尽管尝试了多种治疗方案，病情仍持续进展，并出现新发骨病变，最终明确诊断为埃尔德海姆-切斯特病（Erdheim-Chester disease, ECD）——一种以特定免疫细胞浸润全身组织为特征的罕见疾病。
More from Diagnostic Detectives Network
一例患者的诊疗历程：肾脏病变与广泛性骨病的诊断
目录
背景：本病例的意义
本病例研究详细展示了一例复杂炎症性疾病的诊断挑战，这类疾病可能模仿常见病症，给患者和医生带来困扰。患者历经七年、辗转多家医院和专科医生的经历表明，罕见疾病可能被误诊为癌症或自身免疫性疾病等更常见疾病。
对于涉及多器官系统的不明原因症状患者，本病例凸显了持续深入检查的重要性以及专科医疗中心的价值。最终确诊为埃尔德海姆-切斯特病（一种罕见组织细胞疾病）表明医学认知在不断演进，有助于医生识别复杂病例中的模式。
患者的诊断历程
一名45岁女性因腹膜后纤维化（腹腔后方区域的瘢痕组织）就诊后，被转诊至麻省总医院风湿免疫科门诊，评估可能的免疫球蛋白G4相关性疾病（IgG4-RD）。她的求医之旅始于七年前，因轻度持续性红细胞增多症（红细胞增多）和白细胞增多症（白细胞升高）接受了骨髓活检。
在当前评估的五年前（就诊前两年），她出现红细胞增多和左胁腹痛。检查显示免疫电泳可见微弱IgG κ单克隆条带，但其他血液指标正常。超声检查发现左肾上极有一个24毫米复杂性囊肿，伴壁增厚和内回声，另在左肾中部有一个18毫米肾盂旁囊肿。
就诊前17个月，腹部CT扫描显示左肾有一个强化的24毫米肿块，疑似肾细胞癌。她接受了腹腔镜肾部分切除术，但出乎意料的是未发现肿瘤，仅见轻度肾小球硬化、间质纤维化和动脉硬化。
随后数月的随访影像显示新的肾脏病变，包括右肾下极一个19毫米外生性强化病灶，与先前切除的左肾肿块相似。对该病灶行CT引导下活检仅获取腹膜后组织，病理显示非典型纤维组织伴炎症，但无癌细胞。
详细影像学发现
患者接受了广泛影像学检查，揭示了病情的进展性：
- 初期肾脏发现： 左肾上极24毫米复杂性囊肿，左肾中部18毫米肾盂旁囊肿，4毫米非梗阻性肾结石
- 随访发现： 右肾下极新出现19毫米低回声病灶，呈外生性并强化
- 骨骼受累： 全身PET-CT显示双侧肱骨、左桡骨和双侧髋臼有FDG摄取
- MRI结果： 左肱骨、左髂骨和双侧髋臼见多发强化性骨髓替代性病灶
- 进展： 后期MRI显示股骨远端、胫骨近端和腓骨近端新增3厘米病灶
X线片证实左肩大结节处溶骨性病变（骨损伤区域），与PET-CT和MRI所见异常对应。尽管有这些广泛发现，但无皮质骨破坏或转移性疾病证据。
实验室检查结果
患者的实验室结果在整个诊断过程中提供了重要线索：
- 血红蛋白： 14.6克/分升（就诊前7个月），15.6克/分升（当前就诊），14.3克/分升（5个月后）
- 白细胞计数： 8600/微升（就诊前7个月），8700/微升（当前），9950/微升（5个月后）
- IgG水平： 1693毫克/分升（就诊前7个月），1969毫克/分升（当前），1593毫克/分升（5个月后）—均高于正常范围
- IgG4水平： 267毫克/分升（就诊前7个月），296.5毫克/分升（当前），275.4毫克/分升（5个月后）—持续升高
- 炎症标志物： C反应蛋白6毫克/升（就诊前7个月），4.8毫克/升（当前），4.3毫克/升（5个月后）—均正常
- 红细胞沉降率： 23毫米/小时（就诊前7个月），29毫米/小时（当前），30毫米/小时（5个月后）—轻度升高
其他显著发现包括多克隆高丙种球蛋白血症（多种类型抗体升高）、补体水平正常、自身免疫抗体阴性、游离轻链升高伴κ:λ比值正常（1.78-1.82，略高于正常范围0.26-1.65）。
鉴别诊断：可能为何种疾病？
医疗团队考虑了患者病情的多种可能解释，系统排除了各类疾病：
已排除的疾病：
- 肝脏疾病（肝功能检查正常）
- 医源性原因（无免疫球蛋白治疗史）
- 免疫缺陷性疾病（无频繁感染史）
- 感染（HIV、肝炎、结核检测阴性）
- 非血液系统癌症（四次活检未发现癌症）
可能性较低的疾病：
- 自身免疫性疾病如干燥综合征（无干燥症状或自身抗体）
- 自身炎症性骨病如SAPHO综合征（无胸骨/锁骨受累）
- IgG4相关性疾病（表现不典型，伴广泛骨受累）
- Castleman病（CRP正常，存在骨病变）
- 淋巴瘤（无淋巴结肿大或皮质骨破坏）
团队指出，尽管存在多克隆高丙种球蛋白血症，但C反应蛋白水平正常尤为异常，因为炎症过程通常会使CRP升高。这提示其病情背后存在不同的驱动机制。
最终诊断与解析
最终诊断为埃尔德海姆-切斯特病，一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症。该病涉及特定免疫细胞（组织细胞）在全身各组织中的积聚。
支持该诊断的关键特征包括：
- 对称性长骨受累（肱骨、股骨、胫骨）
- 腹膜后纤维化而无典型器官受累
- 多克隆高丙种球蛋白血症伴CRP正常
- 对利妥昔单抗（一种B细胞清除疗法）无反应
- 多次活检显示组织细胞浸润
- 病程进展性，随时间出现新骨病变
通过左胫骨病灶活检确认诊断，显示多型性轻链表达（提示非癌性浆细胞）、每高倍视野超过30个IgG4阳性浆细胞，且IgG4:IgG比值大于40%。这些发现虽提示IgG4相关性疾病，但是在更广泛的组织细胞浸润背景下出现，符合埃尔德海姆-切斯特病的特征。
对患者的临床意义
本病例对患有复杂医学状况的患者有几项重要启示：
首先，它表明罕见疾病可能模仿常见病症，诊断需要持之以恒。患者最初表现提示肾细胞癌，随后考虑IgG4相关性疾病，最终才正确诊断为埃尔德海姆-切斯特病。
其次，它强调了在处理复杂多系统疾病时寻求专科中心诊疗的重要性。风湿免疫科、放射科、病理科等多学科协作对做出正确诊断至关重要。
第三，本病例显示正常炎症标志物（如CRP）并不总能排除重大疾病过程。某些疾病通过不同生物途径运作，不引发常规炎症反应。
最后，本病例说明治疗反应（或无反应）可提供重要诊断线索。患者对利妥昔单抗无反应有助于排除典型IgG4相关性疾病，指向替代诊断。
诊断过程的局限性
此诊断历程存在若干患者应了解的局限性：
- 需多次活检： 患者在七年内接受四次单独活检才获得明确诊断
- 影像学局限： 早期影像提示肾癌但病理未证实
- 治疗试验局限： 患者因输注反应未能完成利妥昔单抗疗程，限制了从治疗反应中获取信息
- 疾病罕见性： 埃尔德海姆-切斯特病发病率约50万分之一，临床经验有限
- 与其他疾病重叠： 组织学发现与IgG4相关性疾病重叠，造成诊断困惑
这些局限性解释了为何复杂诊断通常需要时间、多次操作及多专科会诊才能确定。
患者需掌握的关键信息
对于面临复杂诊断历程的患者，本病例提供若干重要经验：
- 坚持寻求答案： 复杂病情可能需多次评估
- 寻求专科诊疗： 学术医疗中心常具备罕见病经验
- 理解检查局限： 影像学提示的疾病可能活检无法证实
- 记录症状： 详细症状记录帮助医生识别模式
- 了解家族史： 患者的肾癌家族史可能有相关性
- 咨询第二意见： 复杂病例中多角度意见很有价值
- 理解治疗目标： 有时尝试治疗是为观察疾病反应以辅助诊断
最重要的是，本病例表明医学诊断常是一个过程而非单一事件，尤其对于不符合典型模式的罕见多系统疾病。
来源信息
原文标题： 病例30-2024：一名患肾脏病变与溶骨性骨病的45岁女性
作者：Luke Y.C. Chen（医学博士、医学教育硕士）、Ambrose J. Huang（医学博士）、John H. Stone（医学博士、公共卫生硕士）和Judith A. Ferry（医学博士）
出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年9月26日
DOI：10.1056/NEJMcpc2402486
本文为患者友好型文章，基于《麻省总医院病例记录》系列中经过同行评审的研究。原文详细呈现了哈佛医学院专家讨论的真实病例的临床、影像学及病理学发现。