心脏康复是一项综合性干预计划，通过运动训练、营养指导与心理支持相结合的方式，帮助心肌梗死、心脏手术后或其他心血管事件后的患者重获健康。尽管研究证实其可使心血管死亡率降低25%，并显著改善生活质量，但目前仅有约24%的适用人群参与此类计划。本文系统阐述心脏康复的实施机制、循证医学支持的临床获益，并提出突破参与壁垒的策略，以助力更多患者实现更优的心脏健康预后。
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心脏康复：心脏恢复项目的全面指南
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引言：心脏康复的重要性
在美国，每年有超过100万人开始从严重心血管事件中恢复，包括心脏病发作（心肌梗死）、支架植入（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）、心脏搭桥手术（冠状动脉旁路移植术，CABG）、心脏瓣膜手术或心脏移植。尽管心脏康复项目已被证实有益，但仅有约25%符合条件的患者实际参与这些改变生命的项目。
心脏康复（又称心血管康复）是一种多学科、系统性的方法，为心血管疾病患者提供循证治疗。这些项目根据每位患者的需求个性化定制，是当前优质心血管护理中最显著的差距之一。本文阐释了心脏康复的科学原理、项目运作方式及其对心脏病恢复的重要性。
心脏康复的历史
心脏康复的概念始于20世纪中期，当时医生认识到需要有效的康复护理来应对心脏病发作相关的高并发症和死亡率。这一发展与之前为帮助脊髓灰质炎患者及两次世界大战中受伤士兵而创建的物理治疗相呼应。
1950年代，心脏病发作恢复患者的治疗选择有限，常因担心心脏破裂和愈合期缺氧而被限制体力活动长达6周或更久。有趣的是，早在1772年，一位名为Heberden的医生就注意到运动可能有益于心血管疾病，他报告称一位心绞痛患者每天锯木30分钟，持续6个月后“几乎痊愈”。
现代心脏康复时代始于1952年，当时医生Levine和Lown报告称，扶手椅运动对住院心脏病患者安全且有益。随后，Wenger医生推出了从重症监护室开始的渐进式体力活动项目。后来，Hellerstein和Ford将心脏康复扩展到门诊环境，尽管其他医疗专业人员对此存在严重的安全担忧。
门诊心脏康复的安全性在一项小型但重要的研究中得到确认，该研究显示，针对稳定型心绞痛患者的运动项目改善了他们在体力活动期间的氧耗。1978年，一项对30家门诊心脏康复中心的研究发现，严重心血管并发症罕见——大约每10万患者运动小时发生一例致命事件。
随着预防心脏病复发（二级预防）证据的积累，心脏康复中心逐渐发展为提供营养治疗、心理支持、心血管风险因素管理及运动治疗的综合中心。该领域在1983年被纳入Braunwald的心脏病教科书时获得了主流认可。
关键证据来自一项涉及4,347名患者的10项随机对照试验的荟萃分析，显示分配到心脏康复的患者心血管死亡率降低了25%。大约此时，医疗保险和医疗补助服务中心开始覆盖门诊心脏康复服务，并于1995年发布了正式指南。
心脏康复项目的运作方式
美国心脏病学院和美国心脏协会的当前临床实践指南强烈推荐多个患者群体接受带有监督运动训练的心脏康复。这些包括患有以下疾病的患者：
- 稳定型心绞痛（胸痛）
- 射血分数降低的心力衰竭
- 近期心脏病发作（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）
- 冠状动脉血运重建（PCI或CABG）
- 心脏移植
对于有症状的外周动脉疾病患者，也推荐监督运动训练。全球范围内，强烈推荐这些患者群体接受心脏康复，尤其是在心脏病发作或血运重建手术后。
心脏康复路径始于患者在符合条件的心脏事件或诊断后被转介，理想情况下在事件发生后1-2周内。研究表明，及时注册可提高参与率——注册每延迟1天，参与率下降1%。早期注册也改善结果，与出院后30天或更晚注册的患者相比，出院后15天内注册的患者运动能力改善程度高出67%。
注册后，患者接受全面评估，包括：
- 心血管疾病史
- 当前药物和治疗
- 共存医疗状况
- 心血管风险因素评估
- 运动习惯和能力
- 饮食习惯
- 身体成分
- 心理健康
- 生活质量
这些评估由训练有素的多学科团队进行，通常包括医生、护士、运动生理学家、营养师、社会工作者和心理学家。该团队基于循证策略和患者的具体需求、目标和偏好制定个性化治疗计划。
治疗计划由监督医生审查并签署，并至少每30天更新一次，以帮助患者在康复中取得进展。心脏康复的目标是个性化的，旨在帮助患者实现最佳心血管健康，达到血压、胆固醇、体重、血糖和戒烟的目标，同时坚持处方药物。
患者通常参加36次心脏康复课程，为期12周，每次课程持续1小时。在这些课程中，他们在心脏康复团队的指导下参与运动训练、营养咨询以及教育和心理支持。治疗框架包括个性化的运动项目，涵盖心血管、阻力、灵活性和平衡训练。
心脏手术恢复患者接受关于保护愈合切口的指导，特别是开胸手术后的胸骨保护。营养咨询侧重于心脏健康食品，包括水果、蔬菜、全谷物、坚果、豆类以及低饱和脂肪蛋白质来源如鱼类，并根据需要进行热量限制以控制体重。
虽然心电图监测常用于高风险心律失常患者，但研究表明，与仔细的症状监测相比，它并不能改善安全结果。完成12周项目后，患者接受最终评估，重点关注他们在运动、营养、心理社会和其他目标方面的进展。与患者的心脏病专家或初级保健提供者制定长期随访计划。
已证实的益处与效果
心脏康复为心血管疾病患者提供多种已证实的益处。这些项目系统性地帮助患者应用循证预防治疗，从而在几个关键领域取得改善：
- 功能能力：患者进行体力活动的能力显著改善
- 心理健康：项目解决焦虑、抑郁和情绪恢复
- 治疗依从性：患者更好地遵循处方药物和生活方式建议
- 风险因素控制：更好地管理血压、胆固醇、体重和糖尿病
- 重返工作：更早且更成功地重返就业
- 生活质量：整体幸福感和生活满意度显著改善
研究表明，心脏康复降低医院再入院率和心血管死亡率。一项随机对照试验的荟萃分析显示，参与者的心血管死亡率降低了25%。在12个月内预防一次心脏病发作需要治疗的患者数为75人，预防一次医院再入院需要治疗的患者数为12人。
观察性数据表明，在PCI手术后1年预防一例死亡需要治疗的患者数为34人，5年后为22人。现代心脏康复具有优异的安全记录，每130万患者运动小时仅报告一例心脏骤停。
成本效益分析通常支持心脏康复。一项研究报告称，与未转介的患者相比，完成心脏康复的心血管疾病患者每年医疗支出节省2,920加元。一项系统评价显示心脏康复具有成本效益，增量成本效益比在每获得一个质量调整生命年1,065美元至71,755美元之间。
参与率差距与当前挑战
尽管有这些已证实的益处，心脏康复存在显著的参与率差距。总体而言，仅有约24%符合条件的患者参与这些项目，这是心血管护理中最持久的差距之一。问题影响所有符合条件的患者，但在特定群体中表现出特别的不平等：
- 女性：仅18.9%参与
- 老年患者：85岁以上患者仅9.8%参与
- 种族和少数民族：各组参与率较低
- 社会经济地位较低群体：访问和参与减少
- 地理限制：康复项目稀少地区的患者
某些患者群体的参与趋势有所改善。在接受冠状动脉旁路移植术的患者中，参与率从1997年的31%增加到2020年的55%。对于接受PCI治疗的心脏病发作患者，同期参与率从21%增加到33%。不幸的是，未接受血运重建的心脏病发作患者的参与率下降，从1997年的11%降至2020年的7%。
额外挑战包括注册时机——仅24%开始心脏康复的患者在符合条件的事件后21天内这样做——以及项目完成率，仅27%的患者完成完整的康复课程。
财务和保险障碍显著影响参与度。无费用分担（共付额或自付额）的患者平均比有任何费用分担的患者多参加6次疗程。根据研究显示，每参加一次康复疗程可降低1-2%的死亡率，这一差异理论上可转化为6-12%的死亡率降低。
心脏康复的未来方向
COVID-19大流行加速了家庭心脏康复方案的采用，这些方案在公共卫生紧急状态期间由医疗保险暂时覆盖。尽管自20世纪90年代以来已有相关研究，但在大流行前，这些方案在美国很少使用。公共卫生紧急状态结束后，家庭心脏康复的未来覆盖范围仍不确定。
研究持续探索创新方法以提高参与度和有效性，包括：
- 数字健康技术与远程监测
- 替代性方案形式与地点
- 财务与非财务激励计划
- 增强的转诊系统与护理协调
- 针对多样化人群的文化与语言适应
研究表明，适度的财务激励可使医疗补助患者的方案完成率翻倍。其他策略包括实施临床实践指南和绩效指标，以标准化并提高护理质量。
患者建议与行动步骤
如果您经历过心血管事件或手术，以下是关于心脏康复您应了解的内容：
- 询问转诊事宜：在出院前或首次随访预约时，与您的心脏科医生或初级保健提供者讨论心脏康复
- 迅速行动：事件发生后1-2周内注册可带来更好的参与度和结果
- 了解承诺：典型方案涉及12周内的36次疗程，但即使部分参与也有益处
- 检查保险覆盖：核实您的保险覆盖范围以及可能预期的自付费用
- 为自己发声：如果您面临参与障碍，与您的医疗团队讨论替代方案，如家庭方案
心脏康复的目标是个性化的，但通常包括优化心血管事件后的恢复、通过安全运动改善功能能力、通过风险因素管理实现更好的心血管健康、增强心理健康以及提高整体生活质量。
理解局限性
尽管心脏康复提供显著益处，但理解其局限性很重要。一些研究表明对全因死亡率影响甚微或无影响，可能由于常规护理随时间改善或研究本身的质量问题。然而，大型观察性研究显示死亡率益处明确，显示每参加一次康复疗程可降低1-2%死亡率的剂量-反应关系。
参与差距仍然是一个显著限制，不成比例地影响女性、老年人、种族和族裔少数群体以及社会经济较低群体。地理可及性问题也限制了心脏康复方案稀少地区患者的参与。
未来研究需要解决这些差异，并开发更可及的护理模式，特别是能够覆盖服务不足人群的家庭和数字健康选项。
来源信息
原文标题：心脏康复——挑战、进展与未来之路
作者：Jane A. Leopold, Randal J. Thomas
出版物：《新英格兰医学杂志》2024;390:830-41
DOI：10.1056/NEJMra2302291
这篇患者友好型文章基于最初发表于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究。信息已翻译为易于理解的语言，同时保留了原始研究的所有科学数据、研究结果和临床建议。