理解与管理心脏移植术后原发性移植物功能障碍

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• 心脏移植并发症概述
• 什么是原发性移植物功能障碍？
• 供体因素：年龄与死亡原因
• 受体因素与体外膜肺氧合（ECMO）影响
• 机械支持治疗移植物功能障碍
• 完整文字记录

心脏移植并发症概述

著名心脏移植外科医生Pascal Leprince医学博士将移植后并发症分为三大类。第一类涉及许多心脏大手术共有的常规外科风险，包括出血（若患者曾接受胸部手术则风险更高）和心律失常。较少见但严重的外科并发症是脑血管意外，即中风。

什么是原发性移植物功能障碍？

心脏移植特有的关键并发症是原发性移植物功能障碍。Pascal Leprince医学博士将其描述为新心脏在术后立即无法正常工作的现象。这种情况发生在患者脱离心肺转流机的过程中，该过程需要功能良好的移植物。此并发症发生率差异较大，介于5%至25%之间，且很大程度上受手术团队专业水平影响。

原发性移植物功能障碍严重程度不一。较轻病例可能仅需临时静脉用药支持心脏收缩，更严重病例则需延长机械循环支持以维持患者稳定，等待新心脏功能恢复。

供体因素：年龄与死亡原因

心脏供体特征是决定原发性移植物功能障碍风险的主要因素。Pascal Leprince医学博士指出显著的国际差异：法国供体平均年龄为44岁，而美国为33岁。这一年龄差距影响深远，因为年长供体通常具有不同的死亡原因，主要是中风。

Pascal Leprince医学博士解释称，供体因中风死亡提示存在潜在血管问题，包括心脏动脉中可能存在动脉粥样硬化斑块（即胆固醇斑块），这会损害移植物质量。相比之下，年轻供体多因车祸或枪伤等创伤死亡，这些原因可能不直接影响心脏组织质量。

受体因素与体外膜肺氧合（ECMO）影响

值得注意的是，移植受体的状况也是移植物功能障碍的直接诱因。Pascal Leprince医学博士指出，许多受体术前病情危重，通常需在ICU住院超过两周，接受气管插管且伴有肾功能障碍。根据其经验，近50%受体在移植前需依赖体外膜肺氧合（ECMO）维持稳定。

Pascal Leprince医学博士与哥伦比亚大学研究人员合作研究了这一现象。他们的实验室研究表明，移植前使用ECMO的患者血清可直接诱发心肌细胞功能障碍。这一发现证实，受体严重炎症和应激的生理状态会对脆弱的移植心脏产生独立损害。

机械支持治疗移植物功能障碍

鉴于病重受体比例高且使用年长供体，治疗原发性移植物功能障碍已成为现代移植护理的核心环节。Pascal Leprince医学博士表示，其团队在移植后主动使用ECMO作为机械循环支持系统。该设备辅助患者血液循环，为承受巨大移植应激的新心脏移植物恢复功能提供关键时间与支持。

此方案直接应对导致移植失败的供受体因素复杂相互作用。通过预判支持需求，Pascal Leprince医学博士及其团队旨在改善最具挑战性移植病例的预后。

完整文字记录

Anton Titov医学博士： 作为顶尖心脏移植外科医生，您在心脏移植术后观察到哪些不良反应和并发症？

Anton Titov医学博士： 您曾共同撰写关于移植心脏问题的国际指南。

Pascal Leprince医学博士： 心脏移植术后存在三类并发症。第一类与外科手术相关，可能出现与常规手术（如冠状动脉旁路移植术）相同的并发症，例如出血。若患者既往多次手术，出血风险更高。

其他并发症包括心律失常和脑血管意外（CVA）。中风属于低风险并发症，但仍可能发生。

但心脏移植存在一种特有并发症，在其他疾病中并不常见，即心脏移植物衰竭。部分新移植患者会在术后立即出现原发性心脏移植物衰竭。

心脏移植手术期间患者需依赖心肺转流机。当血液流经移植物的冠状动脉时，心脏即重新开始搏动，此时开始撤离心肺转流支持。但成功撤离需要功能良好的新心脏移植物。偶尔会出现问题，其发生率取决于手术团队水平，约在5%至25%之间。

Anton Titov医学博士： 可能面临新心脏移植物功能障碍，这意味着至少需要静脉滴注药物改善心脏收缩功能。这种情况尚可接受，有时患者仅需数日静脉给药。我认为这不属于严重心脏功能障碍。

但部分移植物衰竭患者需持续机械循环支持。原发性心脏移植物功能障碍特指非其他并发症所致的心脏自身功能不全。

值得注意的是，原发性心脏移植物功能障碍当然与心脏移植物本身相关。移植后并发症可能与供体心脏有关。需知例如法国心脏供体平均年龄为44岁，而美国为33岁，这造成显著差异。

因为我们清楚年长供体的原发性移植物衰竭率更高。这不仅因法国供体年龄较大，更因年长供体的死亡原因与年轻供体不同。

年轻供体主要死因可能是枪伤、刺伤、车祸或自杀。

Anton Titov医学博士： 分析年长供体死因可知，主要死因多为中风。这意味着年长供体存在不同血管问题，不仅大脑更易出现动脉粥样硬化，心脏也存在更高风险。动脉粥样硬化即胆固醇斑块。

这或许解释了各国原发性心脏移植物衰竭率的差异。

Pascal Leprince医学博士： 我们关注供体不同死因，这是移植后心脏移植物功能障碍的原因之一。但更令我感兴趣的是另一原因。

我们与纽约哥伦比亚大学的同事合作研究发现，心脏移植受体本身可能是移植物功能障碍的诱因。若作形象比喻：心脏移植物本身非常脆弱。移植心脏是脆弱器官，因其来自脑死亡供体——脑死亡对供体组织具有强烈攻击性。随后心脏被获取、冷却、运输、移植，最终承受受体血液流入冠状动脉的过程。这对移植物极具攻击性，是巨大的应激负荷！

若受体在移植前于ICU住院15天，接受气管插管并存在肾功能障碍，例如使用ECMO（体外膜肺氧合）维持数日稳定，这种高度应激状态同样对心脏移植物造成严峻挑战。

我们与哥伦比亚大学同事通过实验室实验证明，移植前使用ECMO患者的血清可导致心肌细胞功能障碍。这一发现极具意义。

医疗第二诊疗意见很重要。心脏移植物衰竭原因不仅关联供体或移植物历史，更与受体自身状况相关。这十分引人深思。

随着使用更多年长供体，我们不得不移植状况不佳的患者。根据经验，近50%患者移植前使用ECMO，这意味着术后必须面对严重的器官功能障碍和心脏功能障碍。

因此我们术后更多使用ECMO系统——这是一种体外机械循环支持系统（非人工肺），通过辅助患者血液循环帮助移植物恢复功能。