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本综述指出，幽门螺杆菌（H. pylori）感染影响着全球半数以上人口，是胃溃疡和胃癌的主要诱因。由于抗生素耐药性问题日益严重，传统疗法效果逐渐减弱，因此新指南推荐采用四联疗法。近期进展包括一种新获批的三合一复方药物，以及针对更精准治疗方案和潜在疫苗的前景广阔的研究。
当前幽门螺杆菌感染的治疗方法：患者指南
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引言：了解幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌（H. pylori）是人类最常见的慢性细菌感染之一，全球约44亿人受其影响。感染率在不同人群中差异显著，根据地理位置和人口因素，范围从28%到84%不等。
在北美，出生于该地区以外的人群感染率高于本地出生者。然而，北美某些社区仍显示出较高的感染率，且随社会经济地位和种族/民族而异。通常，非西班牙裔白人群体的感染率低于非洲裔美国人、西班牙裔、美洲原住民、阿拉斯加原住民以及韩裔或华裔美国人。
幽门螺杆菌感染在多种严重消化系统疾病的发展中起关键作用，包括胃炎（胃部炎症）、胃及十二指肠溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。因此，医学指南建议对感染者进行根除治疗，尤其是有症状或相关病史的患者。
幽门螺杆菌与胃癌的关联
幽门螺杆菌被归类为胃致癌物，全球高达89%的非贲门胃癌由其引起。仅2018年，幽门螺杆菌在全球导致约81万例新发非贲门胃腺癌，使其成为感染相关癌症的首要原因——超过高危人乳头瘤病毒以及乙型和丙型肝炎病毒。
美国癌症协会估计，2020年美国将有27,600例新发胃癌病例，其中11,010例死亡。值得注意的是，美国胃腺癌的疾病负担超过了两种食管癌的总和。
现有强有力证据表明，根除无症状个体的幽门螺杆菌感染可显著降低癌症风险：
- 一项对371,813名美国退伍军人幽门螺杆菌感染者的回顾性研究发现，确认根除者胃癌风险显著降低
- 一项更新的随机试验系统回顾和荟萃分析显示，幽门螺杆菌根除治疗使胃癌发病率降低46%，死亡率降低39%
- 接受内镜下早期胃肿瘤切除的患者，在根除治疗后进一步发生胃癌的风险降低51%
- 韩国的一项随机试验表明，有一级亲属患胃癌的人群胃癌风险降低
幽门螺杆菌感染的检测方法
有多种检测方法可用于发现幽门螺杆菌感染，各有优缺点。非侵入性检测包括尿素呼气试验（UBT）、粪便抗原检测和血清学检测（血液抗体检测）。
血清学检测因其在低流行人群（如美国）中的阳性预测值低，已不再推荐。此外，血清学检测在成功根除后可能仍呈阳性。UBT和粪便抗原检测具有更高的敏感性和特异性，仅检测活动性感染，并被批准用于初始诊断和治疗后根除确认。
侵入性检测方法需通过上消化道内窥镜获取胃组织活检，用于：
- 尿素酶活性检测（简单、廉价，但存在解读差异）
- 组织病理学检查（可评估黏膜炎症和组织变化）
- 培养和药敏试验（提供抗生素耐药性数据，但技术挑战大）
为确保治疗后检测准确，患者必须停用质子泵抑制剂（PPIs）至少2周，停用抗生素/铋剂4周，以避免假阴性结果。
日益严重的抗生素耐药性问题
抗生素耐药性已成为幽门螺杆菌治疗的主要挑战，显著降低了许多传统方案的有效性。世界卫生组织已将幽门螺杆菌列入12种需要优先开发新抗生素的细菌物种——主要由于克拉霉素耐药率高。
与大多数根据抗生素敏感性测试指导治疗的细菌感染不同，在北美，由于耐药性检测有限，幽门螺杆菌治疗仍主要凭经验进行。过去20年中，仅有两篇出版物——涉及不到500株幽门螺杆菌——描述了美国的耐药特性。
耐药模式显示出令人担忧的趋势：
- 幽门螺杆菌菌株几乎始终对阿莫西林、四环素和利福布汀敏感
- 含克拉霉素或氟喹诺酮类的方案因耐药性上升而效果日益不佳
- 分子检测可发现对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药性，但不适用于甲硝唑耐药
专家呼吁建立监测登记系统以追踪耐药模式并指导更有效的治疗选择，类似于欧洲已实施的系统。
当前治疗方案
所有治疗指南一致认为，首次尝试即成功根除幽门螺杆菌至关重要，以避免再次治疗、降低成本和焦虑，并防止进一步产生耐药菌株。由于抗生素敏感性数据很少可用，经验性一线治疗应考虑患者既往抗生素暴露史、青霉素过敏史以及已知的当地耐药模式。
2017年美国胃肠病学院指南推荐几种一线选择：
- 铋剂四联疗法（BQT）：含PPI、铋剂、四环素和甲硝唑
- 伴随/非铋剂四联疗法：含PPI、克拉霉素、阿莫西林和硝基咪唑
- 克拉霉素三联疗法：仅推荐用于已知克拉霉素耐药率低于15%的地区
BQT尤其有价值，因为其有效性不受克拉霉素耐药影响，且对青霉素过敏患者无顾虑。罗德岛州的一项近期回顾性研究显示，BQT（含四环素时）根除率达到87%（多西环素替代时较低）。
一线治疗失败的患者，二线选择包括BQT（如未初始使用）或左氧氟沙星三联疗法（如未一线使用氟喹诺酮类）。多次失败后，理想方案是根据药敏试验指导的挽救疗法，尽管在北美通常不可用。
幽门螺杆菌治疗的最新进展
多项有前景的进展正在改变幽门螺杆菌治疗格局。2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Talicia®——一种含奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林的复方产品。这是首个也是唯一一个FDA批准的基于利福布汀的幽门螺杆菌疗法。
在“ERADICATE Hp2”试验中，该复方成功根除了84%患者的幽门螺杆菌，而仅接受相同剂量奥美拉唑和阿莫西林（无利福布汀）的患者为58%。推荐方案为每日三次、每次四粒胶囊，持续14天，提供每日总剂量：奥美拉唑120毫克、利福布汀150毫克、阿莫西林3克。
其他发展领域包括：
- 高剂量二联疗法：使用高剂量PPI和至少3克/天的阿莫西林治疗14天，在既往治疗失败患者中实现了70-89%的根除率
- 沃诺拉赞：这类首创的钾竞争性酸阻断剂（P-CAB）比PPIs提供更快速、深入和持久的酸抑制
- 分子检测：开发基于粪便的分子检测，可能消除内窥镜耐药性检测的需要
研究人员还在基于已测序的幽门螺杆菌基因组研究药物开发的特定靶点，尽管制药行业兴趣有限，因该感染在较贫穷国家流行且属一次性治疗性质。
对患者的意义
对幽门螺杆菌认识的不断演变对患者护理有重要意义。首先，幽门螺杆菌与胃癌的既定关联意味着根除治疗是一种重要的癌症预防策略，尤其对于高风险个体，包括有胃癌家族史或癌前胃部变化者。
其次，日益严重的抗生素耐药性意味着患者应向医生提供完整的抗生素史，以帮助指导合适的治疗选择。报告青霉素过敏的患者应知，超过90%在经过适当的阴性皮肤测试后可安全使用阿莫西林，这在初始治疗失败时尤为重要。
第三，现代幽门螺杆菌方案的复杂性（通常涉及10-14天、不同时间服用多种药物）需要仔细依从以实现成功根除。像Talicia®这样的复方产品开发可能简化治疗并提高依从性。
当前方法的局限性
当前幽门螺杆菌管理存在若干重要局限性。北美缺乏本地抗生素耐药性数据，使基于证据的治疗选择具有挑战性。不了解区域耐药模式，医生必须依赖可能对特定患者次优的经验性治疗选择。
药敏试验的有限可用性是另一主要限制。基于培养的检测需要严格的运输条件，耗时数天，且不广泛可用。检测耐药突变的分子方法目前在北美未获临床使用批准。
其他局限性包括：
- 尽管基于粪便的分子检测有潜力革新耐药性指导治疗，但目前尚无经过验证的方法可用
- 制药行业对幽门螺杆菌特异性药物研发投入不足
- 新型治疗方案及复合产品的医保覆盖范围存在差异
- 基层医疗提供者对最新治疗指南的认知有限
患者建议
根据现有证据，幽门螺杆菌感染者应考虑以下建议：
- 寻求适当检测：如有症状或风险因素，应要求进行尿素呼气试验或粪便抗原检测而非血清学检测，以获得更准确结果
- 完成处方治疗：即使症状迅速改善，也需严格按处方完成全程抗生素治疗
- 验证根除效果：治疗结束后4周以上进行随访检测，确保成功根除
- 告知抗生素使用史：向医生完整提供既往抗生素使用情况，以协助制定治疗方案
- 考虑过敏测试：若报告青霉素过敏但初始治疗失败，可讨论过敏测试以拓宽治疗选择
- 咨询新方案：了解新批准的复合疗法，可能提升便利性与疗效
有胃癌家族史或高危种族背景的患者，即使无症状也应与医生讨论幽门螺杆菌检测，因根除治疗可显著降低癌症风险。
来源信息
原文标题：幽门螺杆菌感染治疗最新进展
作者：纳西尔·萨利姆、科林·W·豪登
所属机构：田纳西大学医学院消化内科
出版物：《胃肠病学当前治疗选项》
注：本篇患者友好型文章基于同行评审研究，在保持原刊科学内容与结论的同时，使受教育患者能够理解。