More from Diagnostic Detectives Network
本文概述了针对非酒精性脂肪性肝炎（NASH，一种严重的脂肪肝疾病）所致肝纤维化的最新实验性治疗进展。目前有20余种靶向脂肪代谢、炎症反应和瘢痕形成的药物正处于研究阶段，其中数种已在临床试验中显示出良好潜力。值得关注的进展包括法尼醇X受体（FXR）激动剂（如奥贝胆酸，可使纤维化改善率提升至23.1%）和成纤维细胞生长因子21（FGF-21）类似物（研究显示可降低肝脏脂肪含量达5.2%–6.8%）。尽管尚无药物获美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准，但多个候选药物已进入后期试验，有望在未来三年内上市。
NASH肝纤维化新兴疗法：最新研究进展
目录
引言与背景：NASH纤维化的重要性
过去数十年间，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是导致严重肝纤维化（肝硬化）及肝移植需求的主要原因。然而，随着强效抗病毒疗法的出现——可长期抑制HBV或彻底治愈HCV——病毒性肝炎已不再是主要威胁。取而代之的是，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为北美和欧洲肝硬化的最常见病因。
NAFLD影响全球数百万人，其中相当一部分会进展为更严重的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NASH患者因肝脏脂肪堆积引发炎症与损伤，可进一步发展为纤维化（即瘢痕形成）。纤维化持续恶化将导致肝硬化——瘢痕组织逐步取代健康肝组织——显著增加肝衰竭和肝癌（肝细胞癌，HCC）的风险。值得注意的是，NASH已成为当前肝移植需求增长最快的原因之一。
纤维化的发生始于受损肝细胞激活肝星状细胞（HSCs）。这类细胞在正常情况下储存维生素A，一旦被激活则转变为肝脏中主要的瘢痕生成细胞。该过程涉及多种复杂信号通路，主要包括：
- 转化生长因子-β1（TGFβ1）
- 血小板衍生生长因子（PDGF）
- 血管内皮生长因子（VEGF）
受损肝细胞释放的炎症信号会进一步激活HSCs。其他诱因还包括游离胆固醇等毒性脂质以及高胰岛素水平。尽管目前尚无抗纤维化药物正式获批，基于对这些通路的深入理解，研究人员已识别出20多个有潜力的药物靶点，并正在开展相关试验。
医生如何诊断纤维化
传统上，肝活检被视作诊断纤维化的“金标准”。然而该方法存在明显局限：
- 采样变异：活检仅检查约五万分之一的肝组织，可能遗漏病变区域
- 侵入性操作：伴随疼痛、出血及极低死亡率风险（约0.01%–0.1%）
- 实践限制：在临床试验中通常不宜重复超过2–3次
目前，无创诊断方法正迅速替代活检：
-
血液检测：
- 增强型肝纤维化（ELF）检测（测量特定瘢痕相关蛋白）
- NAFLD纤维化评分（综合年龄、体重指数、血糖及肝酶水平）
- FIB-4指数（通过年龄、ALT、AST酶和血小板计数评估风险）——可90%准确排除晚期纤维化
-
影像学检查：
- 瞬时弹性成像（FibroScan®）：测量肝脏硬度，但对肥胖患者准确性较低
- 磁共振弹性成像：较FibroScan®特异性更高，尤其擅长排除纤维化
- MRI-PDFF：可精确量化肝脏脂肪百分比
这些无创工具在临床试验中用于监测治疗反应至关重要。然而，因相关验证研究仍在进行，在寻求FDA批准的3期试验中尚未能完全取代活检。
研发中的实验性疗法
目前有30多种药物通过三大策略针对NASH纤维化开展临床试验：
- 代谢调节剂： 靶向脂肪代谢与胰岛素抵抗（超过12种试验药物）
- 抗炎药物： 减轻肝脏炎症（超过8种试验药物）
- 直接抗纤维化药物： 抑制瘢痕生成细胞（超过10种试验药物）
令人鼓舞的是，肝炎患者在成功接受抗病毒治疗后显示，一旦肝损伤停止，纤维化可实现逆转。这表明，若能改善NASH的基础代谢异常，治疗亦可能减少瘢痕形成。
代谢靶向治疗
此类药物针对NASH的代谢根源——胰岛素抵抗与脂质代谢异常：
FXR激动剂： 激活法尼醇X受体以调节胆固醇与胆汁酸代谢。领先候选药奥贝胆酸（OCA）在REGENERATE 3期试验（NCT02548351）中表现显著：
- 23.1%的患者出现纤维化改善，安慰剂组为11.9%
- 但未达到NASH缓解的主要终点
- 目前正在NASH肝硬化患者中进行REVERSE试验（NCT03439254）
其他在研FXR激动剂包括EDP-305（2期试验，NCT03421431）和tropifexor（正与cenicriviroc联合测试）。
甲状腺激素受体激动剂： 促进脂肪代谢。Resmetirom（MGL-3196）正在开展纳入2000名患者的MAESTRO-NASH 3期试验（NCT03900429）。VK2809在2期试验（NCT02927184）中使MRI检测的绝对肝脏脂肪减少12.5%。
FGF-21类似物： 改善胰岛素敏感性，并可能直接抑制瘢痕形成。Pegbelfermin疗效显著：
- 10mg剂量：肝脏脂肪减少6.8%，安慰剂组为1.3%（p=0.0004）
- 20mg剂量：减少5.2%，安慰剂组为1.3%（p=0.008）
另有两种FGF-21药物处于2期试验：BIO89-100（NCT04048135）和efruxifermin（NCT03976401）。
PPAR激动剂： 通过不同机制调节脂肪与胆固醇代谢：
- Saroglitazar（PPARα/γ激动剂）：2期试验EVIDENCES IV（NCT03061721）
- Lanifibranor（PPARα/γ/δ激动剂）：2期试验（NCT03008070）
- Seladelpar（PPARδ激动剂）：2期试验（NCT03551522）
GLP-1受体激动剂： 原用于糖尿病治疗，司美格鲁肽在2期试验（NCT02970942）中显示显著NASH缓解效果：
- 0.4mg剂量组59%缓解，安慰剂组为17%（p<0.001）
- 但未观察到明显纤维化改善
其他代谢调节剂：
- Aramchol（脂代谢调节剂）：3期试验（NCT04104321）
- HTD1801（脂质调节剂）：2期试验（NCT03656744）
- Icosabutate（工程化脂肪酸）：小鼠实验中显示纤维化减少，现已进入2期试验（NCT04052516）
抗炎与抗纤维化治疗
此类药物直接针对炎症反应与HSC激活机制：
VAP-1抑制剂： 阻断促炎血管粘附蛋白-1。BI 1467335正在2期试验（NCT03166735）中评估，ALT降低作为次要终点。
干细胞疗法： Hepastem（肝源性干细胞）可能使HSCs失活。一项开放标签安全性试验正在进行（NCT03963921）。
半乳糖凝集素-3抑制剂： 靶向驱动瘢痕形成的蛋白。Belapectin（GR-MD-02）在2期试验中显示获益：
- 非肝硬化患者纤维化减少38%，肝硬化患者则增加6.39%（p=0.02）
- 3期试验（NAVIGATE，NCT04365868）正在招募受试者
ASK-1抑制剂： 抑制促细胞凋亡的激酶1。Selonsertib在2/3期试验（STELLAR项目）中结果不一。
CCR2/5拮抗剂： Cenicriviroc通过阻断吸引炎症细胞的受体发挥作用。目前正与tropifexor联合进行2期试验评估（NCT03517540）。
信息来源
原文标题： NASH纤维化管理的实验性与研究性靶向治疗：最新进展
作者： Tsipora M Huisman, Douglas T Dieterich, Scott L Friedman
出版物： Journal of Experimental Pharmacology 2021:13, 329–338
注： 本文以患者友好的方式解释医学术语及其临床意义，同时完整保留了原始同行评审研究的所有数据。