医学博士Francesco Maisano作为三尖瓣疾病领域的权威专家，强调了功能性三尖瓣反流早期干预的至关重要性。他系统阐释了继发性三尖瓣反流（TR）的三大成因，并指出其症状常被临床低估的原因。Maisano博士明确表示，手术风险仅在合并高龄及多器官功能衰竭的患者中显著上升，因此主张在右心衰竭症状显性化前积极干预。他还深入探讨了三尖瓣反流与射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）之间的重要病理关联。
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功能性三尖瓣反流的早期诊断与治疗
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功能性三尖瓣反流的病因
功能性三尖瓣反流是一种继发性病变，通常由其他潜在心脏问题引发。Francesco Maisano 医学博士指出其三大主要病因：首先是肺动脉高压，可能源于二尖瓣反流或主动脉瓣狭窄等左心疾病；其次是心室功能障碍，长期左心疾病导致心室扩张，进而引起瓣膜渗漏；第三是日益受到关注的医源性三尖瓣反流，常见于房颤合并右心房扩大的患者。
三尖瓣反流的易被低估症状
功能性三尖瓣反流的症状往往隐匿，容易被忽视。Francesco Maisano 医学博士强调，许多患者并不表现出下肢水肿或腹水等典型右心衰竭体征，反而以严重疲劳和呼吸困难为主，且血容量正常。他举例提到一位患者，其主要症状仅为疲劳，静息心指数低至 1.4。这种低心输出量状态会逐渐导致器官衰竭，若不及时干预，将使治疗变得极为困难。
手术风险误区
治疗三尖瓣反流的主要障碍之一，是普遍认为手术一律高风险的误解。Maisano 博士澄清，这种高风险仅适用于已发生晚期器官衰竭的患者。注册数据显示，单纯三尖瓣手术的总体死亡率约为 8%，而晚期病例可高达 50%。但对于尚未出现严重肝肾功能障碍的早期患者，手术风险可低至 0%。Francesco Maisano 医学博士强调，若等待明显右心衰竭体征出现，往往意味着错失最佳手术时机，将导致超过 20% 的过高死亡率。
新疗法提升干预率
微创血管内技术的出现正在改变三尖瓣反流的治疗格局。Francesco Maisano 医学博士指出，更安全的干预手段使患者能够更早获得转诊，从而增加了外科手术与经导管治疗的整体候选人数。他预测，随着医学界逐渐认识到严重三尖瓣反流（TR）与二尖瓣反流具有同等严重的预后影响，全球干预率将显著上升。这一转变至关重要，使治疗得以在患者陷入不可逆器官衰竭之前实施。
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）与三尖瓣反流的关联
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）与孤立性三尖瓣反流的发展密切相关。Francesco Maisano 医学博士解释，HFpEF 患者常伴有舒张功能障碍、高血压和房颤——这些都是三尖瓣反流（TR）的典型相关病变。以女性为主的该人群，正是三尖瓣干预的关键目标群体。他同时指出，低流量低梯度主动脉瓣狭窄是另一类疾病，其中严重 TR 可能是心输出量降低的隐匿原因。任何低流量状态下都需评估三尖瓣功能，因为右心衰竭不会引发肺水肿，导致症状在晚期前始终呈现 deceptive mild（ deceptive mild 保持英文原词）。
完整文字记录
Anton Titov 医学博士： 三尖瓣疾病在美国影响 160 万患者，但每年仅有 8000 人接受三尖瓣手术。您在综述中提及此现象。历史上三尖瓣反流的治疗方案有限，而功能性三尖瓣反流的预后一直较差。功能性三尖瓣反流的主要病因是什么？
Francesco Maisano 医学博士： 功能性三尖瓣反流首先是一种诊断率日益提高的疾病。关注度的提升与诊断技术的进步共同推动了对 TR 的更好识别。从本质上讲，“功能性”三尖瓣反流意味着它是一种“继发性”病变。
通常，三大类疾病是其最主要病因：肺动脉高压（即 TR 继发于左心问题，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或原发性肺动脉高压）；心室功能异常（患者心室扩张可能源于长期左心疾病或原发性 TR 演变）；以及日益受到重视的医源性 TR（多见于房颤合并右心房扩张的患者）。
现已明确，这类患者风险更高、预后更差。TR 不再被视为良性病变。值得注意的是，功能性二尖瓣反流患者可能缺乏典型症状——他们可能没有下肢水肿或腹水，血容量正常却出现呼吸困难、疲劳等不适。例如，明日将接受手术的一位女性患者仅以疲劳为主诉，心导管检查显示其静息心指数仅为 1.4。
这类患者心输出量降低，虽可通过代偿机制部分维持，但仍持续感到疲劳。许多患者的功能障碍体征非常隐匿，容易被低估。随时间推移，会逐渐发展为器官衰竭，最终难以治疗。因此，三尖瓣已不再是被遗忘的瓣膜，而是认知尚不充分的瓣膜，我们仍在不断学习。
TR 手术量少的原因主要有两个：一是普遍认为单纯 TR 手术风险高（注册数据显示死亡率为 8%，某些患者甚至可达 50%）；但对于早期治疗的患者，死亡率可低至 0%（例如明日手术的患者预测风险为 0）。二是认为 TR 属于良性病变，若无右心室衰竭症状就不必治疗。
人们常等待出现肾功能障碍、肝功能障碍、严重呼吸困难或明显右心衰竭体征，而此时治疗往往为时已晚。这正是 TR 治疗率低的核心原因——待患者跨过器官衰竭阈值后再手术，风险将超过 20%。
如今，血管内技术使 TR 干预实践日益活跃。更安全、微创的操作促进了早期转诊，增加了潜在手术候选者。预计全球 TR 干预率将因新术式的出现而显著提升，因为医学界已认识到 TR 与二尖瓣反流具有同等的预后影响。
Anton Titov 医学博士： 射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者中，可手术治疗的 TR 是否在增加？
Francesco Maisano 医学博士： HFpEF 确实是常见孤立性 TR 的疾病之一。这类患者存在舒张功能障碍，多伴有高血压和房颤，且以女性为主——这些正是孤立性 TR 的典型特征。因此，TR 干预措施在这一领域（HFpEF）具有潜在价值。与 HFpEF 密切相关的还有低流量低梯度主动脉瓣狭窄。
我认为，在这些疾病中，可能有许多患者存在重度三尖瓣反流。因此，每当遇到低流量状态时，都应检查三尖瓣功能，因为三尖瓣可能是心输出量降低的原因。
由于心脏右侧能耐受低心输出量，患者可能无症状。这与左侧心脏不同，左侧心脏一旦出现极低心输出量，便会发生肺水肿。而在三尖瓣反流患者中，右心衰竭不会出现这种情况。