药物不良反应分析领域权威专家、医学博士斯蒂芬·埃文斯医生解析了临床试验常使患者失望的原因。他指出核心问题在于样本量不足与研究周期过短。埃文斯博士呼吁通过监管改革使随机对照试验（RCT）更简化、更易推广，并强调需公共资金支持，以获取能真实反映治疗方案优劣的无偏倚、高效力研究成果。
（注：根据医学文献惯例，首次出现"randomized trials"时译为"随机对照试验"并标注缩写"RCT"，后文可使用缩写。采用主动语态短句，使用"无偏倚"替代直译"unbiased"，"高效力"对应"powerful"的统计学含义，符合中国大陆临床文献表述规范。）
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优化临床试验设计以改善患者结局
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常见临床试验问题
医学博士Stephen Evans医生指出，现代临床试验设计存在若干关键缺陷，其中最突出的是未能基于最关键的时间尺度分析结果。他以手术为例说明：若只关注术后三天的短期结局，会因手术死亡率的风险而误导性地得出所有手术均危险的结论。
许多试验未能评估长期获益或随时间推移可能出现的潜在危害。这种短视做法可能掩盖治疗的真实价值与安全性。Evans医生还强调，选择性报告和选择性分析是普遍现象，严重扭曲了获益与危害之间的平衡。
试验规模过小的问题
Stephen Evans医生表示，临床试验规模过小是最常见的问题之一。检验效能不足的试验往往无法检测到实际存在的获益证据，同样也可能遗漏危害信号，导致结果不确定且实用价值有限。
样本量过小的问题普遍存在于药物、疫苗、手术及所有治疗类型的试验中。Evans医生解释说，这些不充分的试验使医疗决策陷入不确定性，最终辜负了需要明确数据的医生和患者。
试验资金与偏倚
Stephen Evans医生探讨了资金来源对临床试验的重大影响。当私营企业承担全部临床研究费用时，天然存在产出有利于商业利益的结果的压力。这一现实可能与生成真正惠及患者的无偏证据的目标相冲突。
Evans医生认为，需要重新思考医学实践的开展方式及研究资金的来源。他提出公私机构共同承担费用的模式，以减少商业偏倚。这种转变有助于确保试验设计聚焦于回答临床重要问题，而非受市场驱动。
随机化的监管障碍
在与Anton Titov医生讨论时，Evans医生直言现行临床试验监管体系存在“丑闻”。他指出一个悖论：医生可以自由开具未经证实的治疗（如羟氯喹或瑞德西韦）且无需监管，但当他们试图通过随机化妥善研究这些治疗时，却面临重重监管障碍。
Stephen Evans医生批评这一体系不道德，因为它允许不受控制的治疗却未产生有效数据。他呼吁重构监管体系（尤其在疫情期间），大幅简化随机化流程。这将使治疗数百万患者的集体经验能为医学知识做出有意义贡献。
比较性治疗试验的必要性
Stephen Evans医生强调，当前临床研究存在一个关键空白：缺乏比较疗效的试验。尽管制药公司开展的试验技术精湛，但其设计往往旨在最大限度凸显产品优势。直接比较两种不同活性治疗的试验实在少之又少。
这一缺陷导致医生无法确定哪种治疗对患者真正最有效。Evans医生呼吁开展更多公共资助的试验，以解答这些实际比较性问题。他还强调，需要培训更多研究人员开展更简单、更易实施的试验。
完整文字记录
医学博士Stephen Evans医生： 正如我们刚讨论的，半数临床试验结果从未发表。对已发表数据的分析可能被操纵以符合实施者的意愿。
我曾对临床试验问题进行全面分析，包括结果的选择性报告。但除了选择性报告，临床结果中最常见的问题有哪些？
最常见的是分析未能考察最重要的时间尺度。如果我们研究手术试验且只看前三天，那么所有手术都将停止。我们知道某些手术存在术中死亡率，部分手术的围术期死亡率远高于其他手术。
但几乎所有手术都存在死亡风险。我们寻求的是长期获益。许多试验未关注长期结局以确认是否存在真正长期获益，可能因此遗漏长期出现的危害。这是试验中的关键问题。
显然仍存在选择性报告问题。选择性分析也可能存在问题——即人们进行分析的方式。有时他们通过精巧分析发现获益，却采用粗糙方法进行分析（一种较难发现危害证据的方式）。获益与危害的平衡往往非常糟糕。
归根结底，我认为最常见的问题是试验规模过小。它们未能发现实际存在的获益证据，也未能发现实际存在的危害证据。由于规模太小，结果始终处于不确定状态。这是药物、疫苗、手术及所有治疗方式面临的问题。
医学博士Anton Titov医生： 您是否认为，作为缓解小规模试验问题的方法——因为开展临床试验成本极高——我们需要重新思考医学实践的运作结构，或许需要调整私人和公共资金对临床试验的分担比例？显然若私营企业支付所有试验费用，其必然期望看到特定商业结果。这是现实世界的运行规则，但人们未必能因此受益。您认为临床实践的整体架构和试验参与方式应如何改变，才能使临床试验更具效力？
医学博士Stephen Evans医生： 我认为临床试验的治理机制需要大幅简化实施流程。在这次疫情中，医生完全可以未经任何审查（完全无需审查）对个体患者使用羟氯喹或瑞德西韦等药物，这堪称丑闻。他们可以直接实施治疗。
但一旦想要进行随机化，各种监管规定就会介入。我认为在不确定是否存在获益的情况下继续治疗患者且未进行随机化是不道德的。但我理解其原因。
伦理委员会和试验运行相关法规使得随机化困难重重。我认为在疫情期间，需要重构思维模式，确保更便捷地对患者进行随机化治疗，无需经过所有审查程序。患者和医生都希望尽力而为，但他们应确保在治疗时进行随机化，从而使治疗经验产生的数据能够得到有效利用。
目前他们可以直接治疗患者。已有数百万COVID-19患者，但其中仅极少数被纳入随机试验。因此我认为需要大幅简化监管要求。
我们需要培训人员如何开展简单试验。需要让试验不再如此复杂。需要建立激励机制鼓励人们开展此类试验，并通过公共资金资助（或至少不必由制药行业资助）。
我认为制药行业开展的试验质量很高。虽然其解读有时会偏向商业利益，但他们通常能很好地执行试验。对其整体试验实践及为最大限度凸显产品优势而解读试验结果的做法，确实存在诸多可批评之处。
我们严重缺乏比较两种不同治疗的试验，因此对药物相对疗效的认知远不如应有的确定。