肺移植已发展为治疗终末期肺病的标准且能挽救生命的疗法。尽管面临器官排斥和感染等挑战，该技术仍可显著提高患者的生存率与生活质量。本综述探讨了患者选择标准的演变：不再拘泥于严格的年龄限制，而是纳入对衰弱程度和身体成分的新型评估，并详述了供体肺保存与分配系统的最新进展。文章系统覆盖了移植全过程——从术前评估、手术实施，到长期护理及并发症管理——强调了多学科团队在这一复杂过程中为患者提供全方位支持的关键作用。
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肺移植：患者全面指南
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引言：什么是肺移植？
过去60年间，肺移植已从实验性手术发展为治疗终末期肺病的标准方法。合适的候选者有望改善生存率和生活质量，但需应对诸多挑战，包括原发性移植物功能障碍（移植后早期肺损伤）、慢性肺移植物功能障碍（CLAD，即移植肺长期瘢痕化）、机会性感染风险增加、恶性肿瘤，以及长期免疫抑制药物带来的健康问题。
尽管全球需求持续增长，肺移植手术数量仍供不应求。本文综述肺移植现状、最新进展及未来机遇，探讨这一充满挑战却可能挽救生命的治疗方法。
候选者评估与筛选
由于供体肺稀缺，移植中心需审慎筛选最可能受益的候选者。传统上，合适候选者定义为：
- 预计2年内因肺病死亡风险大于50%
- 移植后5年生存率大于80%且肺功能充足
常见移植适应症包括：
- 肺纤维化（肺组织瘢痕化）
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
- 肺血管疾病
- 囊性纤维化
患者通常在肺功能下降、身体机能减退、内科和外科治疗无效时转诊。早期转诊有助于充分评估风险效益，并有时间解决可能影响移植成功的障碍。
多学科团队评估移植需求时，需同时评估免疫抑制相关风险，包括致命性感染。必要筛查涵盖：
- 肺外器官功能
- 体能状况
- 心理健康
- 全身免疫力
- 癌症筛查
- 心脑血管专项评估
- 肾功能
- 骨骼健康
- 食管功能
- 心理社会适应能力
- 社会支持系统
筛选标准已显著演变。高龄曾是绝对禁忌，但2021年美国34%的受者年龄超过65岁，显示更注重生理而非实际年龄。6分钟步行测试现常结合衰弱评估，重点关注身体储备和手术应激能力。
衰弱与移植后不良结局相关，常涉及身体成分变化。评估方法从单纯体重指数（BMI）转向全面分析脂肪量和肌肉量。新兴工具有助于量化衰弱、肌肉减少症（肌肉流失）和恢复力，更好预测术后恢复。
术前肺康复可改善身体成分和衰弱，从而提升预后。对需机械通气或体外生命支持的危重患者，判断可恢复性尤为困难，但经严格筛选，这些患者可获得与无需支持者相似的结局。
既往绝对禁忌症现进行个体化评估。移植前5年无癌症的传统要求已被复发风险评估取代。系统性自身免疫疾病不再自动排除移植，但建议进行疾病特异性评估和治疗以控制风险。
部分患者存在特定HLA抗体（免疫识别关键蛋白），对某些供体器官“致敏”，导致等待时间延长、移植机会降低、急性排斥和CLAD风险增高。但通过术前脱敏方案（如血浆置换、静脉免疫球蛋白和抗B细胞疗法），已可实现相近结局。
供体肺选择与利用
器官捐献属利他行为，尊重捐献者自主权是首要伦理原则。供体肺可能因胸部创伤、复苏操作、误吸、栓塞、呼吸机损伤、感染或神经源性损伤而不适合移植。
国际心肺移植学会（ISHLT）定义了通用供体标准，但各中心存在差异。极少供体完全“理想”，但通过以下方式，利用率持续提高：
- 采用扩展标准供体（不符合理想标准者）
- 审慎评估
- 积极供体维护
- 离体肺评估
供体吸烟史增加受者原发性移植物功能障碍风险，但死亡风险增幅有限，需权衡等待非吸烟供体的死亡风险。
经筛选的无其他风险的年长供体（>70岁）肺，与年轻供体相比生存率和移植物功能相似。部分国家控制性循环死亡后捐献（DCD）肺使用率达30-40%，急性排斥、CLAD和生存率相当。
移植携带可传播病毒供体的器官日益可行。丙型肝炎病毒（HCV）直接抗病毒药物使HCV阳性供体肺可安全用于HCV阴性受者。HIV阳性供体肺可用于HIV阳性受者，HBV阳性供体肺可用于已接种疫苗且有免疫力的受者。
已有活动性或既往SARS-CoV-2感染供体肺移植报道，但安全性需更多证据。多器官获取时评估肺质量具有挑战，离体肺灌注系统允许更详细功能评估和移植前修复。
这些系统为生物疗法修复受损供体肺提供了平台。随机试验显示，对标准供体肺进行常温离体肺灌注安全且可延长保存时间。
新技术包括将供体肺维持在6-10°C而非0-4°C冰藏，可改善线粒体健康、减轻损伤并提升肺功能。较长夜间保存用于半择期日间移植已显示良好前景。
比较10°C保存与标准冷储存的大型非劣效性试验正在进行。多器官供体维护中心和器官修复中心的使用日益增多，以促进及时获取并改善移植前器官功能。
肺分配系统
2005年，美国从基于等待时间的系统转为基于紧急程度的肺分配评分，涉及移植与未移植1年生存率比。多国采用类似方法以减少等待死亡并增加移植量。
2023年3月，美国启用新复合分配评分，优先考虑：
- 医疗紧急性（基于未移植1年生存预期）
- 移植后结局（基于5年生存率）
- 生物学劣势（基于血型、身高和致敏状态）
- 患者可及性（基于儿科状态和活体捐献史）
- 移植效率（基于运输距离、成本和效率）
当前实践未正式量化供体器官相关不良结局风险，这为未来改进提供了空间。
移植手术方法
双侧序贯肺移植是最常见术式。单肺移植虽减少，仍是重要选项，尤其对年长患者结局相当且并发症较少。
双侧与单肺移植的益处争论持续，数据受观察性研究中的选择偏倚限制。心肺移植减少，仅用于终末期心肺衰竭且心脏问题无法通过肺移植联合心脏修复解决的患者。
手术方法因中心偏好和经验而异。双侧开胸伴横断胸骨（“蛤壳”切口）暴露良好，但可能增加疼痛和延迟恢复。替代方法包括无双侧开胸的双侧前胸廓切开术或单肺移植的后外侧开胸。
移植后护理与并发症
移植后需终身免疫抑制以防排斥，需平衡新肺保护与药物副作用。常见并发症包括：
原发性移植物功能障碍（PGD）： 移植后72小时内发生，是早期主要死因，表现为急性肺损伤，严重程度分级不同。
慢性肺移植物功能障碍（CLAD）： 长期生存的主要障碍，约50%患者5年内发生，表现为进行性瘢痕化和肺功能下降。
感染： 免疫抑制增加机会性感染风险，需密切监测和预防。
癌症： 免疫抑制增加恶性肿瘤风险，尤其是皮肤癌和淋巴增殖性疾病，需定期筛查。
其他并发症： 包括免疫抑制药物相关的肾功能障碍、骨病、糖尿病和心血管问题。
密切监测免疫抑制水平对平衡排斥预防与副作用最小化至关重要。
多学科诊疗团队
肺移植需综合团队协作，包括：
- 移植肺病学家
- 移植外科医生
- 移植协调员
- 药剂师
- 营养师
- 肺康复专家
- 物理治疗师
- 社会工作者
- 重症监护专家
- 内分泌学家
- 免疫学家
- 感染病专家
- 胃肠病学家
- 精神科医生
- 财务协调员
团队通过评估、术前护理、术后即时照护和长期管理支持患者，重点改善功能和生活质量。
肺移植未来方向
研究持续应对重大挑战，重点包括：
慢性肺移植物失功（CLAD）防治： 需深入探索机制，并通过多中心临床试验研发防治策略。
器官保存： 新兴技术实现离体与在体评估，有望延长保存并降低PGD风险。
免疫抑制优化： 制定更佳策略平衡长期免疫抑制的保护作用与不良反应。
扩大供体池： 完善扩大标准供体准则并改进器官修复技术。
分配系统： 优化算法以提高效率与公平性。
研究局限性
本文总结现有知识，但存在局限。作为综述，结论依赖已发表研究，这些研究自身可能存在不足。多数数据来自观察性研究而非随机试验，难以确立因果关系。
该领域发展迅速，部分建议可能随新证据调整。各中心实践差异大，并非所有方法均适用。新技术与新方法的长期数据仍不足。
患者建议
对考虑或接受肺移植的患者：
- 尽早转诊： 病程早期即与专家讨论移植可能性，即使当前不符合条件。
- 参与康复训练： 术前肺康复改善身体状况，可能提升预后。
- 建立支持系统： 确保具备足够照护支持与社会资源。
- 改善可控风险： 与团队协作优化营养、控制糖尿病等健康状况。
- 理解治疗承诺： 认识移植需终身服药、监测和生活方式调整。
- 选择经验丰富的中心： 择具丰富经验及多学科支持的移植项目。
- 保持合理预期： 移植可改善生活质量和生存率，但非根治手段且伴持续挑战。
来源信息
原文标题： 肺移植
作者： Jason D. Christie（医学博士）、Dirk Van Raemdonck（医学博士、哲学博士）、Andrew J. Fisher（哲学博士、内外全科医学士）
出版物： 《新英格兰医学杂志》，2024年11月14日
数字对象标识符（DOI）： 10.1056/NEJMra2401039
本患者友好型文章基于宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院肺过敏与重症医学科、鲁汶大学医院胸外科及纽卡斯尔大学移植与再生医学部门的同行评审研究。