一例复杂心脏病例解读：陈旧性心梗后出现气短

目录

• 背景：本病例的临床意义
• 患者病史与医疗背景
• 当前症状与检查发现
• 初级诊疗中的诊断思路
• 鉴别诊断：全面考量各种可能性
• 心电图分析与最终诊断
• 对患者的临床启示
• 本病例分析的局限性
• 患者建议与后续措施
• 信息来源

背景：本病例的临床意义

这份来自麻省总医院的详细病例研究，展示了医生如何诊治具有复杂心脏病史的患者。该患者患有多项严重心脏疾病，包括陈旧性心肌梗死、心力衰竭，以及需要植入式除颤器治疗的恶性心律失常。

当此类患者出现气短等新症状时，诊断过程尤为复杂。医生必须在处理可能危及生命的紧急状况与全面考量所有潜在病因之间取得平衡。

本病例对于有类似心脏病史的患者具有重要参考价值，揭示了轻微症状可能提示需要立即关注的严重问题。文中阐述的诊断推理过程，有助于患者理解医生处理类似情况的临床思路。

患者病史与医疗背景

患者为69岁男性，有长达数十年的复杂心脏病史。其心脏问题始发于青年时期，三十多岁时首次发生心肌梗死（简称心梗）。

病史包括：

• 早发性冠状动脉疾病，30余岁首次心梗
• 50余岁接受冠状动脉旁路移植术（CABG）及支架植入
• 缺血性心肌病伴慢性射血分数降低至31%
• 室性心动过速（恶性快速心律失常）导致心脏骤停
• 3年前植入心脏复律除颤器（ICD）
• 生物瓣二尖瓣置换术后出现瓣膜衰败
• 2.5年前接受经导管瓣中瓣置换术
• 4年前有肺栓塞（肺部血栓）病史
• 高血压、缺铁性贫血及其他病症

药物治疗方案复杂，包括阿司匹林、华法林（抗凝药）、呋塞米（利尿剂）、美托洛尔（β受体阻滞剂）、赖诺普利（ACE抑制剂）、达格列净（降糖药）、雷诺嗪（抗心绞痛药）、阿托伐他汀（降胆固醇药）及其他多种药物。

值得注意的是，因肝功能检测异常，6个月前停用了胺碘酮（强效抗心律失常药）。末次超声心动图显示左心室射血分数为31%，伴显著室壁运动异常。

当前症状与检查发现

患者在门诊就诊前2天突然出现症状。在搬运箱子时发生劳力性呼吸困难（气短），较平时基线症状明显加重。

其平常表现为爬两至三层楼梯后气短，但新症状在轻微活动时即出现。次日出现心悸（自觉心跳）并持续整天头晕。

其他症状包括：

• 恶心伴间歇性干呕
• 食欲减退（全天仅食用一片奶酪）
• 疲劳及全身不适
• 右眼视觉变化，描述为"对焦困难"

重要的是，患者否认胸痛或压迫感、无晕厥前兆（濒临晕厥）或意识丧失、无ICD放电、无水肿（肿胀）、无端坐呼吸（平卧时气短）或其他令人担忧的症状。

体格检查发现：

• 心率：124次/分钟（显著升高）
• 血压：坐位84/59 mmHg，卧位99/67 mmHg（偏低）
• 体温：35.7°C（略低）
• 血氧饱和度：室内空气下99%（正常）
• 外观：出汗湿冷但神志清醒
• 心音：可疑第三心音（与心衰相关），肺底少量湿啰音
• 四肢：轻度对称性足部水肿

2周前实验室检查显示多数指标正常：钠139 mmol/L、钾4.1 mmol/L、肌酐0.91 mg/dL、红细胞压积44.0%、NT-proBNP 669 pg/mL。国际标准化比值（INR，抗凝指标）为2.9，处于治疗范围内。

初级诊疗中的诊断思路

医生在初级诊疗环境中评估这位复杂患者面临重大挑战。他们认识到诊所可能不具备处理不稳定心脏状况的全部设备，需要判断是否需立即转诊急诊科。

诊断思路聚焦几个关键考量：首先，医生注意到患者室速和缺血性心肌病的危险病史——这两种动态且危险的状况需要立即关注。

但同时，他们也意识到不应仅"锚定"于这些明显心脏问题，需保持对其他诊断可能性的开放态度。这种平衡策略对多种疾病可能解释症状的复杂病例至关重要。

初步评估优先关注血流动力学稳定性，鉴于患者心率增快和血压偏低。尽管生命体征令人担忧，患者保持清醒提示脑灌注尚可。

体格检查提供了缩小诊断范围的额外线索：无明显液体负荷过重体征（仅轻微水肿和湿啰音），皮肤温暖且脉压未缩小，这些指引了诊断推理方向。

鉴别诊断：全面考量各种可能性

医生系统性地考虑了患者症状的多种可能原因，按身体系统和机制分类梳理。

心脏原因包括：

• 心律失常（异常心律）——鉴于病史可能性尤高
• 失代偿性心力衰竭（心功能恶化）
• 急性冠脉综合征（新发心脏血流问题）
• 瓣膜功能衰竭或功能障碍

肺部原因考虑肺栓塞（肺部血栓），但华法林治疗范围内INR且无漏服使其可能性降低。气胸（肺塌陷）亦被考虑但缺乏支持症状。

其他类别包括血液学原因如急性贫血，但无出血史。代谢性原因如甲状腺问题因近期使用胺碘酮（可能影响甲状腺功能）而存在可能。

医生特别关注患者胃肠道症状（恶心、干呕、食欲减退）和视觉症状，考量这些是否指向统一诊断。但视觉症状的慢性特性及无特异性腹部发现降低了胃肠道或神经系统原因的可能性。

经全面评估，医生判定心律失常仍是最可能诊断，考虑到患者室速病史及近期停用胺碘酮，尤其可能是缓慢型室性心动过速。

心电图分析与最终诊断

关键诊断检查是门诊期间进行的心电图（ECG）。ECG显示规则宽QRS波心动过速（伴异常电活动的快速心律），符合室性心动过速特征。

医生采用Brugada标准（区分室速与其他心律失常的成熟算法）。患者ECG符合多项关键标准：

• 部分导联RS间期（电活动测量值）约130毫秒（正常＜100毫秒）
• 房室分离证据（心脏上下腔室独立搏动）
• QRS波形态特征不符合正常传导模式
• 电轴极度偏西北

额外支持证据包括融合波（心电图第七个搏动），出现于异常心律与正常搏动同时激动心脏时。患者ICD心内电图确认诊断，显示明确房室分离。

最终诊断为缓慢型室性心动过速，这种潜在危险心律失常可导致患者出现的症状——因心输出量减少引起气短、心悸、头晕和恶心。

对患者的临床启示

本病例对具有类似心脏病史的患者有多项重要启示：首先表明即使轻微症状变化也可能提示需要及时关注的严重心脏问题。

有复杂心脏病的患者应特别关注：

• 新发或加重的气短，尤其在轻微活动时
• 心悸或自觉心律改变
• 头晕或眩晕
• 不明原因恶心或胃肠道症状
• 运动耐量或日常活动能力变化

本病例也强调了坚持用药的重要性（特别是华法林等抗凝药），以及定期心脏专科随访的必要性。近期停用胺碘酮可能是该患者室速复发的原因。

对于植入ICD等设备的患者，定期设备检测至关重要。本例患者3个月前完成末次ICD检测，处于适当监测间隔内。

本病例分析的局限性

尽管本病例提供宝贵见解，仍需认识其局限性：此为单病例研究，结论不能推广至所有类似状况患者。

诊断过程发生在特定临床环境下——具有专业专长的大型学术医疗中心。即时心电图获取能力和复杂心律失常判读专长并非所有临床机构都具备。

一些可能提供额外信息的诊断检查，如甲状腺功能检测（TFTs），在初次评估时未能进行。部分症状（如视力变化）的慢性特征使得解读更具挑战性。

本案例也展示了经验丰富的临床医生如何通过模式识别和临床经验有时能达成准确诊断，这在专业化程度较低的环境中可能难以复现。

患者建议与后续措施

基于此案例，有类似心脏病史的患者应考虑以下建议：

1. 立即就医：针对新发或加重的心脏症状，特别是气短、心悸或头晕
2. 保持定期随访：与心脏科医生及初级保健医师保持联系，若植入ICD（植入式心律转复除颤器）需定期进行设备检查
3. 严格遵循用药方案：特别是抗凝药和抗心律失常药物
4. 详细记录症状：包括发生时间、加重或缓解因素及相关症状
5. 了解自身心脏状况：明确哪些症状可能提示病情恶化
6. 制定应对计划：明确症状出现时应前往急诊还是联系主治医生

对于植入设备的患者，需了解设备工作原理及其检测或治疗心律失常时的预期反应。定期设备检查对确保功能正常至关重要。

来源信息

原文标题：案例34-2024：一名陈旧性心肌梗死后出现呼吸困难的69岁男性

作者：Kevin Heaton医学博士、Emily K. Zern医学博士、Aferdita Spahillari医学博士、Conor D. Barrett医学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年10月31日

DOI：10.1056/NEJMcpc2402505

本篇患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院案例记录中的同行评审研究。原始案例讨论汇集了多位专科医生对诊断推理与分析的专业贡献。