心脏病发作后抗凝药物指南：患者须知

目录

• 引言：为何重要
• 心脏病发作与血栓的形成
• 住院初期治疗
• 长期抗血小板治疗
• 双联抗血小板治疗的持续时间
• 联合使用抗凝药物
• 特殊情况：心房颤动
• 个体化治疗方案
• 对患者的意义
• 研究的局限性
• 给患者的建议
• 信息来源

引言：为何重要

美国每年约有72万人因急性冠状动脉综合征（心脏病发作或不稳定型心绞痛）住院或发生致命性冠心病事件。随着治疗指南快速更新和治疗方案不断推陈出新，心脏病发作后的抗凝药物管理变得越来越复杂。

患者和医生需要在预防血栓的益处与严重（有时危及生命）的出血风险之间做出艰难抉择。这些决策应根据您的个人特征、检查结果、检测数据及个人偏好来制定。

超过60%的急性冠状动脉综合征住院患者年龄在65岁以上，且常伴有其他健康问题。遗憾的是，老年人、女性和少数族裔在临床试验中的代表性不足，这使得个体化治疗决策显得尤为重要。

心脏病发作与血栓的形成

当心脏动脉中的胆固醇斑块破裂或侵蚀时，会激活血小板和凝血系统，导致急性冠状动脉综合征。根据动脉阻塞程度的不同，可能引起心肌缺血（心肌血流减少）或心肌梗死（即心脏病发作）。

医生最初根据心电图（ECG）结果对这些情况进行分类：

• ST段抬高（STE）：通常提示大面积心脏病发作，需要立即干预
• 非ST段抬高：可能提示小面积心脏病发作或不稳定型心绞痛

这种初步分类指导住院期间的大部分治疗决策，并影响长期治疗建议。

住院初期治疗

所有急性冠状动脉综合征患者都接受相似的初步护理：快速诊断、风险评估、症状治疗以及立即开始抗血栓治疗。这包括使用抗血小板药物（防止血小板聚集）和抗凝药物（稀释血液）。

在这一关键阶段，医生会积极使用这些药物以减少血栓并发症。现行指南支持对大多数高风险患者采取早期侵入性策略，即尽快进行心导管手术以开通阻塞的动脉。

具体抗凝药物的选择可能取决于您转入导管室的速度：

• 极快转运（数小时内）：普通肝素或比伐卢定
• 计划药物管理：依诺肝素或磺达肝癸钠

长期抗血小板治疗

双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠状动脉综合征后管理的基石。这通常涉及阿司匹林联合P2Y₁₂抑制剂类药物，例如：

• 氯吡格雷（美国最常用）
• 普拉格雷
• 替格瑞洛

多项临床试验表明，这种组合能显著降低复发性缺血事件的风险，包括支架内血栓形成。然而，这一益处伴随着出血风险的增加。

CURE试验证实，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷对急性冠状动脉综合征患者有益。但现行指南更推荐新型、更强效的P2Y₁₂抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷），因为头对头试验显示它们比氯吡格雷更能减少缺血事件。

这些新型药物起效更快，提供更可预测、强效的血小板抑制，且药物相互作用更少。部分患者存在使氯吡格雷疗效降低的基因变异，但由于缺乏改善结局的证据，目前不推荐常规基因检测。

2014年ACC-AHA指南推荐氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征，优先选择替格瑞洛。普拉格雷主要推荐用于计划行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且无高出血风险的患者。

2020年欧洲指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗（除非存在禁忌证）。许多专家倾向于替格瑞洛，因其研究人群更广，且与氯吡格雷相比死亡率降低更显著。

ISAR-REACT 5试验将4,018名患者随机分配至替格瑞洛或普拉格雷组，发现普拉格雷更优，1年时死亡、心脏病发作或卒中发生率更低，且未增加出血。但该研究存在局限性，包括开放标签设计和高替格瑞洛停药率。

双联抗血小板治疗的持续时间

急性冠状动脉综合征和PCI后DAPT的推荐持续时间不断演变。对大多数患者，建议事件后至少进行12个月DAPT，除非需紧急手术、因心房颤动需抗凝治疗或存在高出血风险。

阿司匹林剂量建议各异：欧洲指南建议每日75-100毫克，而ACC-AHA指南推荐每日81-325毫克。ADAPTABLE试验正在研究长期治疗的最佳阿司匹林剂量，结果预计2021年公布。

因冠状动脉旁路移植术（CABG）停用DAPT的患者，术后应恢复DAPT至少12个月——这一步骤常被忽视。即使未置入支架仅接受药物治疗的患者也能从DAPT中获益。

延长DAPT超过12个月可减少缺血并发症，但增加出血风险。DAPT研究比较了冠状动脉支架术后30个月与12个月DAPT，发现：

• 与稳定疾病患者相比，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件（MACCE）减少更显著
• 30个月组MACCE减少更明显
• 30个月组出血率更高

PEGASUS-TIMI 54试验显示，心脏病发作后继续替格瑞洛超过12个月可减少MACCE，但增加出血。冠状动脉解剖复杂、伴有其他血管疾病或存在未处理的残余冠状动脉病变且无高出血风险的患者，可能受益于更长的DAPT持续时间。

近期研究探讨了停用阿司匹林而非P2Y₁₂抑制剂：

• TWILIGHT试验比较了DAPT 3个月后DAPT与替格瑞洛单药治疗
• 超过半数患者在PCI前表现为急性冠状动脉综合征
• 1年时，替格瑞洛单药治疗组出血率更低，且未增加缺血事件
• TICO试验在替格瑞洛联合阿司匹林DAPT 3个月后得出相似结果

近期一项荟萃分析结论：在急性冠状动脉综合征患者中，停用阿司匹林并继续P2Y₁₂单药治疗（DAPT 1-3个月后）可降低出血风险，且不增加缺血事件。这表明早期强效DAPT可随时间安全降级，即停用阿司匹林并继续P2Y₁₂抑制剂。

在某些情况下，如高出血风险或需口服抗凝治疗，可考虑从更强效P2Y₁₂抑制剂（普拉格雷/替格瑞洛）换用氯吡格雷。但急性冠状动脉综合征或PCI后最初30天内应避免降级治疗，因此时血栓并发症风险高。

联合使用抗凝药物

现行指南推荐住院急性冠状动脉综合征患者联合使用DAPT与抗凝治疗，无论治疗策略如何。初始阶段（事件后最多48小时或直至PCI）推荐使用多种注射用抗凝剂。

出院后长期抗凝的价值较不明确。急性冠状动脉综合征后立即加用抗凝治疗可减少复发性血栓事件，但增加出血风险。

在DAPT时代之前，试验显示华法林联合阿司匹林可减少MACCE，但增加大出血。由于维持治疗性华法林水平存在挑战，不推荐将其用于管理急性冠状动脉综合征后的残余血栓风险。

多项研究探讨了加用直接口服抗凝药（DOACs）进行长期管理：

• APPRAISE-2试验比较标准剂量阿哌沙班与安慰剂，但因出血风险显著增加且未减少MACCE而提前终止
• ATLAS ACS 2-TIMI 51试验在主要接受DAPT的患者中测试低剂量利伐沙班（2.5毫克或5毫克）与安慰剂
• 利伐沙班降低死亡、心脏病发作和卒中，但增加大出血并发症
• COMPASS试验支持低剂量利伐沙班（2.5毫克每日两次）联合低剂量阿司匹林对稳定冠状动脉疾病患者的益处

证据表明急性冠状动脉综合征后DOACs存在剂量依赖性出血风险并降低MACCE风险，但DAPT联合低剂量DOACs除精心选择的高风险患者外尚未广泛使用。

特殊情况：心房颤动

5-10%的心房颤动患者接受PCI，且心房颤动本身可能是心脏病发作的危险因素。约20%的急性冠状动脉综合征患者会发生心房颤动，这些患者卒中率和院内死亡率更高。

观察性研究显示，急性冠状动脉综合征后接受三联治疗（阿司匹林 + P2Y₁₂抑制剂 + 口服抗凝药）的患者面临高出血风险。使用普拉格雷等更强效抗血小板药的三联治疗风险更高。

WOEST试验比较了DAPT加华法林与氯吡格雷加华法林（无阿司匹林），发现无阿司匹林时出血并发症更少，但该研究未设检验支架内血栓差异的效能。

多项试验记录，在需PCI的心房颤动患者中，DOACs与P2Y₁₂抑制剂联用相比华法林为基础的三联治疗出血减少：

• PIONEER AF-PCI显示利伐沙班策略较华法林三联治疗出血更低
• RE-DUAL PCI发现达比加群联合P2Y₁₂抑制剂较华法林三联治疗出血更少

AUGUSTUS试验评估了阿哌沙班和阿司匹林在近期急性冠状动脉综合征或PCI的心房颤动患者中的应用：

• 阿哌沙班相比华法林出血风险更低
• 阿司匹林相比安慰剂出血风险更高
• 阿司匹林似乎仅在急性冠脉综合征后30天内减少缺血事件

ENTRUST-AF PCI试验为需要经皮冠状动脉介入治疗后抗血小板治疗的房颤患者提供了另一种直接口服抗凝药选择。2019年ACC-AHA指南建议，对于CHA₂DS₂-VASc评分为0-1分的房颤患者，急性冠脉综合征后仅采用双联抗血小板治疗。

对于多数同时患有急性冠脉综合征和房颤的患者，证据支持短期三联疗法后，改用氯吡格雷与一种DOAC的双联疗法至少12个月。AFIRE试验提示，利伐沙班单药治疗可能安全用于房颤合并稳定性冠状动脉疾病的长期治疗。

个体化治疗方案

需谨记指南反映的是群体数据，但每位患者都有需要特殊考量的独特性。患者对出血、缺血和血栓栓塞风险的权衡可能与临床医生不同。

现有工具可辅助共同决策，例如DAPT评分通过评估患者和手术特征，判断DAPT延长至12个月以上是否具有有利的风险效益比：

DAPT评分低于2分的患者12个月后采用阿司匹林单药治疗获益更多，而评分≥2分的患者延长DAPT可更大程度降低缺血风险。

对患者的意义

本研究对心脏病发作康复患者提出若干重要启示：

首先，治疗决策需平衡预防未来心脏事件与出血风险。事件发生后30天内，强化抗栓治疗的获益通常大于出血风险，但这种平衡会随时间变化。

其次，替格瑞洛和普拉格雷等新型药物通常比氯吡格雷等传统药物能更好预防未来心脏事件，但出血风险也更高。医生将根据您的情况选择最合适的药物。

第三，治疗时长应个体化。虽然12个月双联疗法曾是标准方案，但部分患者根据其出血和凝血风险可能适合更短或更长的疗程。

最后，若同时患有心脏病和房颤，治疗会更复杂。新证据支持使用新型抗凝药（DOAC）替代华法林，并缩短三联疗法时长，在保持保护作用的同时降低出血风险。

研究的局限性

尽管本综述汇总了大量研究，仍存在若干局限：

临床试验常未纳入临床实践中的全谱人群。老年人、女性和种族/族裔少数群体在急性冠脉综合征试验中代表性不足，难以确定结果对这些人群的适用性。

注册研究和观察性数据有助于在多样人群中研究指南推荐疗法，但证据等级不如随机对照试验。

对于需要抗凝的房颤患者，最佳治疗策略持续演进。虽证据支持缩短三联疗法后改用DOAC双联疗法，但仍需更多研究优化建议。

TICO研究因观察事件数较少，量化出血减少获益与缺血事件增加风险的能力有限。

目前缺乏为降级方案（从强效抗血小板药换为弱效药物）提供指导的临床试验数据。

给患者的建议

基于本综合研究综述，您可采取以下重要措施：

1. 与医生详细沟通个体出血和凝血风险后再制定治疗决策
2. 理解治疗需要权衡风险——预防未来心脏事件与潜在出血并发症
3. 询问所开具的具体药物及其选择原因
4. 讨论治疗时长，了解缩短或延长疗程是否更适合您
5. 若同时患有心脏病和房颤，确保医生协作制定最安全的抗栓策略
6. 立即向医疗团队报告任何出血迹象
7. 勿擅自突然停药，以免增加心脏病发作风险
8. 保持所有复诊安排，以便医生监测治疗反应并及时调整

信息来源

原文标题：急性冠脉综合征后抗栓治疗的管理

作者：Fatima Rodriguez（医学博士、公共卫生硕士）与Robert A. Harrington（医学博士）

单位：斯坦福大学心血管研究所内科心血管医学科（加州帕洛阿尔托）

出版物：《新英格兰医学杂志》2021年;384:452-60

DOI：10.1056/NEJMra1607714

本文患者友好版基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究。