本病例报告描述了一名56岁女性患者，其在无家可归者收容所居住后出现全身广泛性瘙痒性皮疹及咽喉疼痛症状。尽管初期临床怀疑指向疥疮或虱病等寄生虫感染，但经详细检查与实验室检测，最终确诊为水痘（varicella）。该病因儿童期普遍接种疫苗，在成人中已较为罕见。本案例揭示了诊断过程中潜在偏见对边缘化人群的影响，并突显了关注常见疾病非典型临床表现的重要性。
More from Diagnostic Detectives Network
成人水痘认知：麻省总医院详细病例研究
目录
病例呈现：患者自述
一名56岁女性因喉咙痛及两天内出现的全身皮疹前往急诊科就诊。她自述胸部剧烈瘙痒（瘙痒症），但直到在公共卫生间照镜子时才发现面部皮损。
患者居住于无家可归者收容所，并注意到其他几位居民近期也有搔抓行为。她听到员工讨论过虱子和疥疮，但未接触新肥皂、洗涤剂或户外环境。既往病史包括伴有精神症状的抑郁症、血脂异常（高胆固醇）及代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（一种肝脏疾病）。
当前服药包括利培酮（抗精神病药）和苯扎托品（用于缓解药物副作用）。无发热、呼吸困难或神经系统症状，这些阴性表现有助于缩小病因范围。
体格检查发现
体检时患者体温38.4°C（100.1°F），提示低热。其他生命体征正常：血压134/72 mmHg，心率83次/分，呼吸频率16次/分，室内空气下血氧饱和度96%。
皮肤检查发现以下关键特征：
- 前额、鼻部、面颊及下颌弥漫性粉红色丘疹（小型隆起性皮损）
- 上牙龈溃疡
- 背部、胸腹部可见抓痕性丘疹及水疱（含液体的疱状皮损）
- 乳房下皱襞及腹股沟区皮肤受累
- 手背及手掌出现粉红色丘疹
实验室检查显示肝酶轻度升高：天门冬氨酸转氨酶44 U/L（正常值9-32），丙氨酸转氨酶60 U/L（正常值7-33）。白细胞计数5,300/μL，其中5.3%为非典型淋巴细胞（病毒感染时可能出现的异常白细胞）。
鉴别诊断：有哪些可能？
医疗团队考虑了多种可能病因。鉴于患者居住在收容所并主诉瘙痒，寄生虫感染成为初始考虑方向。但水疱、面部受累及口腔溃疡等表现提示需评估其他可能性。
诊断过程中，团队既关注无家可归状态对疾病风险的影响，又避免陷入仅考虑边缘化人群常见疾病的认知偏差。
无家可归对皮肤健康的影响
有限的卫生设施、集体居住环境及医疗障碍使无家可归者皮肤病发生率显著增高。共享空间和寝具增加了寄生虫感染风险，湿疹、银屑病等慢性皮肤病也常得不到治疗。
物质滥用（特别是注射给药）会提升皮肤感染易感性。呼吸道、消化道及性传播感染在无家可归群体中传播更快，收容所环境尤为突出。
这些因素使寄生虫感染成为合理初诊方向，但医疗团队意识到需超越常见病范畴以求精准诊断。
寄生虫感染的可能性
团队评估了三种主要寄生虫感染：
疥疮：由疥螨引起，典型表现为指缝、腕部、脚踝、腋窝、生殖器及脐周隧道状皮损、红色丘疹和抓痕。流行率在0.18%-76.9%之间，发展中国家和流离失所人群更高。虽瘙痒症状和收容所暴露符合疥疮特征，但面部受累和水疱表现并不典型。
阴虱：通常寄生于阴毛区、腋窝、睫毛和胡须毛干。全球影响0.3-4.6%人口，成人患病率约2%。但不会引起广泛皮疹或水疱，故可能性低。
体虱：与无家可归高度相关，感染率在19.1%-68.0%之间。虱子栖身衣物缝隙，移至皮肤吸血后引发瘙痒性丘疹和抓痕。虽弥漫性丘疹符合此病，但水疱和面部受累非典型表现。
诊断偏见的风险
医疗团队重点讨论了锚定偏误——即过度关注初始显著特征而忽视新信息的认知倾向。这种偏误在评估边缘人群时尤为危险，可能加剧医疗差距。
本例中若因无家可归身份固守寄生虫感染诊断，可能延误其他疾病（尤其是具传染性的感染）的诊治。识别这种偏误对准确诊断至关重要。
病毒感染的考量
团队评估了多种病毒可能性：
麻疹：尽管全球发病率上升（2023年约1030万例），但患者皮疹缺乏麻疹典型的融合斑块或口腔科氏斑。截至2025年3月25日，西得克萨斯州疫情已涉及15县327例，40人住院1人死亡。
风疹：通常表现为轻度麻疹样皮疹伴耳后淋巴结肿大，但水疱和口腔溃疡不符合风疹特征。
急性HIV感染：高达80%新感染会出现发热、肌痛、咽痛和皮疹等急性逆转录病毒综合征。但患者缺乏原发性HIV感染的特征性广泛皮疹或多系统症状。
单纯疱疹病毒（HSV）：通常引起局限性水疱簇而非广泛分布。播散性HSV可见于免疫低下者，但患者无已知免疫缺陷，可能性较低。
猴痘：特征为深在、边界清晰、脐凹状皮损，与患者皮疹模式不符。
水痘-带状疱疹病毒（VZV）：水疱、口腔溃疡、多形性皮损（各阶段并存）及肝酶升高的组合指向水痘（原发性VZV感染）。成人虽少见，但可导致严重病症。
最终诊断与检测
右胸部皮肤活检显示VZV感染明确证据：
- 表皮及毛囊水疱性与棘层松解性改变
- 显著表皮坏死
- 病毒细胞病变效应（多核化、核模塑、染色质边集）
- VZV免疫组化染色强阳性
- HSV-1/2染色阴性
核酸检测确认皮肤样本中存在VZV DNA，排除疱疹病毒。细菌培养仅见正常皮肤菌群（痤疮丙酸杆菌）。血清学未检出VZV IgM/IgG抗体，证实为无既往暴露或免疫的原发性感染。
抗体未检出提示检测于免疫系统产生应答前进行（通常在出疹后2-5天）。VZV IgM抗体于2-3周达峰后迅速下降，多在一年内转阴。
治疗与公共卫生意义
成人水痘诊断对治疗和感染控制意义重大。虽然水痘常被视为儿童疾病，但成人感染易出现肝炎、肺炎等严重并发症。
有效治疗需三个关键步骤：识别、隔离和信息共享。鉴于VZV高传染性，实施严格感染控制：
- 负压隔离病房
- 空气与接触预防措施
- 医护人员配备经测试的呼吸器、防护服及手套
本例揭示多个重要启示：首先，尽管1980年前出生的美国成人95%以上曾感染水痘并获免疫，仍存在易感人群；其次，儿童两剂疫苗接种预防临床疾病有效率约95%，虽显著减少儿童病例，但可能导致临床医生对成人表现不熟悉。
VZV通过直接接触皮损或吸入呼吸道飞沫传播。皮损气溶胶化也需严格隔离预防。尽管水痘复发罕见，但免疫正常者也可能发生。
本例彰显了关注常见病不典型表现的重要性，特别是在易受诊断偏误影响的边缘群体中。约24小时的诊断延迟警示，即使对因疫苗接种成功而少见的疾病，仍需保持临床警惕性。
来源信息
原文标题： 病例12-2025：56岁女性伴咽痛与皮疹
作者： John Trinidad, M.D., M.P.H.; Kimon C. Zachary, M.D.; Ting Zhao, M.D.
期刊： 《新英格兰医学杂志》2025年4月24日;392:1637-45
DOI： 10.1056/NEJMcpc2412522
本文基于麻省总医院病例记录系列的同行评审研究，经患者友好化改编。