衰弱是一种常见于老年人的医学状况，表现为身体恢复能力下降，且更容易出现健康并发症。本综述显示，衰弱患病率在50-59岁人群中为11%，而在90岁以上人群中高达51%，部分特定人群的风险更为突出。文章系统探讨了两种主要的衰弱评估工具，剖析了其潜在的生物学机制，并提供了基于证据的干预策略，包括运动疗法、营养支持以及有助于预防或缓解衰弱的综合老年评估。
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理解老年衰弱：患者全面指南
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什么是衰弱及其重要性
衰弱是一种临床可识别的生理储备下降状态，表现为对不良健康结局的易感性增加。随着年龄增长，衰弱更为常见，影响日常功能和生活质量。理解衰弱至关重要，因为它有助于预测健康风险并指导恰当的护理策略。
来自62个国家的数据显示，社区居住老年人中衰弱患病率从50-59岁人群的11%到90岁及以上人群的51%不等。特定人群面临更高风险，包括急症护理医院的老年人、养老院居民、中低收入国家老年人以及社会弱势群体。
本综述涵盖衰弱的生物学机制、评估方法及临床治疗策略，同时讨论如何根据患者衰弱程度个体化护理，以及可减少衰弱及其相关健康后果的干预措施。
衰弱的多种定义方式
尽管存在多种定义，医学实践中主要采用两种衰弱概念：衰弱作为综合征和衰弱作为健康缺陷累积状态。两种概念均承认衰弱随年龄增长更常见且可预测不良健康结局，但识别的衰弱亚人群不同。
Fried衰弱表型将衰弱定义为代谢改变和应激反应异常导致的临床综合征，包含五个特征：
- 疲惫感（常为首发表现）
- 肌力减弱
- 行动迟缓
- 体力活动减少
- 体重下降（常为后期表现）
无上述特征者为“健壮”，存在1-2项者为“衰弱前期”，存在3-5项者为“衰弱”。全部五项特征提示临界转变期，死亡风险急剧上升且逆转可能性降低。
缺陷累积模型将衰弱视为年龄相关缺陷叠加导致的健康不良状态。该方法采用衰弱指数（现存缺陷数/评估缺陷总数，至少评估30项缺陷）。多数研究中，不足1%参与者衰弱指数超过0.70，该数值提示威胁生存的缺陷负荷。
衰弱的生物学基础
目前对衰弱生物学机制的认识不断深化但仍不完整。研究者认为亚细胞和细胞水平的加速衰老过程促进衰弱发展，包括慢性炎症、细胞衰老、线粒体功能障碍和营养感应失调。
慢性炎症可能由非感染性因素（如细胞衰老和线粒体功能障碍）引发。这种炎症抑制生长因子表达并增强分解代谢，导致肌肉减少症（年龄相关性肌量减少）和衰弱。动物研究表明，缺乏抗炎细胞因子的基因改造小鼠会出现炎症加重和肌力减弱。
细胞衰老在DNA损伤、癌性突变和氧化应激导致细胞永久性细胞周期停滞时发生。这些细胞保持活性并分泌促炎分子。Senolytic药物（清除衰老细胞的药物）在动物研究中展现潜力，可减少肥胖小鼠的炎症和代谢功能障碍，改善肺纤维化小鼠的肺顺应性，并恢复年龄相关性骨丢失。
线粒体功能障碍是衰弱发展的另一关键机制。由线粒体DNA突变和线粒体稳态破坏引起，导致细胞能量产生减少、活性氧增加和炎症。人类研究表明骨骼肌线粒体功能障碍与肌力减弱、运动耐量下降和疲劳相关。
营养感应失调同样促进衰弱发展。营养感应通路涉及多个响应食物可利用性的系统。恒河猴热量限制研究显示，与正常进食相比，可预防Fried衰弱表型并改善肌力减弱、行动迟缓、体力活动减少和疲惫感。
衰老还伴随可能促成衰弱的激素变化，包括合成代谢激素（硫酸脱氢表雄酮、睾酮和生长激素）下降和分解代谢激素（皮质醇）上升。这些变化抑制骨骼肌生长并促进其分解，可能降低恢复力并导致衰弱。
衰弱的评估方法
现有多种衰弱评估工具，多数可预测不良健康结局。简短筛查工具适用于门诊、住院部、急诊科和术前评估等临床场景，依赖患者主诉、临床判断或电子病历。
步速测量提供简易筛查方法，速度低于0.8米/秒时对Fried衰弱表型的检测灵敏度达99%。但简单工具常不足以为制定个体化护理计划或针对性干预提供充分信息。
基于老年综合评估的多维度工具可提供更详细评估。老年综合评估是由多学科团队或专家医师进行的多维评估，检查医疗、功能、躯体、心理和社会环境状况以制定协调治疗计划。
对于化疗或手术等应激性治疗的决策，在特定治疗人群中验证的工具可能比通用衰弱评估工具更合适。步速和握力等性能指标可能受急性病情影响，且对住院患者可能不实用。
评估衰弱时，临床医师应询问近期（如评估前两周）健康状况，避免将急性疾病症状归因于衰弱。了解既往衰弱状态可揭示健康轨迹并形成年度评估基础。
衰弱的筛查与治疗
当前关于衰弱筛查和干预的证据仍有限。多数评估衰弱干预的临床试验规模小，人群、筛查工具、干预措施和结局指标各异，导致证据质量低。尽管存在局限，某些干预措施在改善衰弱及相关结局方面显示有效性。
衰弱筛查的效用最明确体现在肿瘤学和外科领域。然而，在对照临床试验中证明有效的干预措施未在常规护理中持续显示同等效果，提示实施挑战而非疗效不足。
衰弱评估不应用于拒绝可能有效的治疗，而应作为促进以患者为中心护理的工具。治疗目标是增加生理储备以建立强健性（最小化应激源损伤）和恢复力（修复损伤），同时预防或减轻应激源。
以衰弱为导向的临床诊疗方法
衰弱概念为临床实践提供有用框架，帮助临床医师预测年龄相关健康问题的结局和风险，靶向证据干预并定制临床管理决策。评估老年人从健壮到严重衰弱的衰弱程度谱系，有助于应用老年护理原则。
对无衰弱患者，护理应聚焦通过健康生活方式、慢性病管理和预防保健增加生理储备。当怀疑衰弱时，应通过细致医学评估或老年综合评估识别诱因和加重因素，同时确定干预目标。
高价值临床目标包括：
- 抑郁症
- 贫血
- 低血压
- 甲状腺功能减退
- 维生素B12缺乏
- 不稳定的医疗状况
- 药物不良事件
衰弱增加治疗风险易感性，因此治疗应包括降低常规护理风险。治疗应与患者健康优先事项一致，以减少治疗负担和不必要护理。虽然减少多重用药和避免潜在不适当用药很重要，但运动等治疗可能为衰弱患者带来显著获益。
将衰弱纳入预后模型可改进预期寿命估算，有助于指导癌症筛查决策。个性化应对策略（如维持日常作息、社会联系和调动资源）可帮助患者在衰弱限制下实施自我护理。
随着衰弱进展，社会支持对确保依从护理计划、协助健康管理和日常活动愈发重要。疫苗接种和家庭环境改造有助于预防可避免应激源。由于功能下降模式不可预测，识别终末期衰弱患者具有挑战性。
针对衰弱的有效干预措施
随机对照试验的荟萃分析和系统评价表明，影响多生理系统的干预措施通常比针对单一异常的措施更有效。运动和老年综合评估已证明可减少衰弱，而激素治疗未显示一致获益。
对社区居住老年人，以下干预显示积极效果：
- 运动方案 通常包含有氧运动和肌力训练，每周1-4次，每次30-60分钟
- 口服营养补充 单独使用或与运动结合
- 老年综合评估 配合多学科干预
- 瑜伽和太极 可增强活动能力、肌力和日常生活活动能力，同时降低跌倒风险
对于住院老年患者，运动结合口服营养补充可能改善弗里德衰弱表型。然而，近期医院运动项目的试验结果不一，部分研究显示其在住院时长、院内死亡率、30天再入院率或机构化安置方面未见显著降低。
通过全面药物审查及减少或停用有害或不必要药物的用药优化，可降低死亡风险和功能衰退。补充维生素D、n-3脂肪酸、性激素或生长激素对衰弱状态、身体功能或日常生活活动能力的影响甚微。
局限性与挑战
当前对衰弱治疗的理解存在若干局限。多数生物学研究处于临床前阶段，这些发现对人类的应用价值尚不明确。临床试验规模较小且人群异质性高，筛查工具、干预措施和结局指标不统一，导致证据质量较低。
对照试验与常规护理环境中干预效果的不一致，提示存在实施挑战而非疗效不足。常规衰弱筛查在初级保健中的效益尚未确立，但在肿瘤科和外科等高危情境中已显现价值。
由于评估方法的修改或缺陷清单的差异，比较不同衰弱工具的结果可能存在困难。这种变异性可能导致评估结果不一致，尤其在测量特定情境健康状态（如术前评估）时更为明显。
终末期衰弱患者的识别仍具挑战性，因其功能衰退模式难以预测。这类患者通常呈现弗里德衰弱表型的全部五项特征，累积衰弱指数接近0.70，或表现为完全依赖个人护理援助。
患者建议
基于现有证据，为患者及照护者提供以下可操作性建议：
- 规律体育活动：每周进行1-4次有氧运动和肌肉强化活动，每次30-60分钟
- 均衡营养：保证充足蛋白质摄入，若医疗保健提供者建议可考虑营养补充
- 全面老年评估：寻求接受过老年护理培训的专业人员评估，以制定个性化治疗方案
- 药物审查：定期与医生复核所有药物，停用不必要或有害药物
- 社会参与：保持社会联系和支持体系，协助健康管理
- 预防性护理：及时接种疫苗，并根据衰弱状况讨论个体化癌症筛查
- 居家安全：进行家庭环境改造以预防跌倒和其他意外