认识肥厚型心肌病：患者全面指南

目录

• 什么是肥厚型心肌病？
• 疾病有多常见？
• 遗传因素与方式
• 如何诊断？
• 症状与病程
• 猝死风险解读
• 治疗与管理
• 未解之谜
• 给患者的建议
• 信息来源

什么是肥厚型心肌病？

肥厚型心肌病（HCM）是最常见的单基因遗传性心血管疾病，由基因突变引起。其临床表现和进展差异极大，常被医生误判，且在临床实践中漏诊率高。55年前，美国国立卫生研究院的研究人员首次全面描述了此病，当时称为“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”。

过去15年间，我们在诊断、遗传机制、临床病程和治疗方面取得了重大突破。已有超过18,000项相关研究发表，现代医学对HCM的认识已与早年大不相同。如今，我们拥有更精准的诊断工具、更有效的治疗方案，并对这一复杂疾病的管理有了更深入的理解。

疾病有多常见？

当影像学显示左心室增厚但未扩张，且无其他心脏疾病、全身性疾病、代谢性疾病或综合征性病因时，即可诊断为HCM。超声心动图研究显示，普通人群患病率约为1/500。但结合临床诊断和家族基因检测后，实际患病率可达1/200。

据估计，美国约有75万人可能患病，但仅10万人确诊，意味着大多数患者终身未被发现。漏诊现象在女性和医疗资源匮乏的少数群体中尤为突出，有证据表明黑人患者较少被转诊至HCM专科。

全球122个国家（覆盖约90%人口）均报告过HCM病例，受影响人数可能高达2000万，远超早期预估。该病在男女和各民族中发生率相当，但临床表现和遗传基础不因人口特征而异。

遗传因素与方式

HCM以常染色体显性方式遗传：父母一方携带致病突变，子女就有50%的遗传概率。该病与11个以上编码心脏收缩蛋白的基因突变相关，最常见的是β-肌球蛋白重链和肌球蛋白结合蛋白C基因。

基因检测揭示了巨大多样性，已发现2000多种肌节蛋白突变。部分突变明确致病，另一些则意义不明。许多突变仅见于单个家族。这些发现使实验室基因检测成为可能，让原本不知情的患者了解自身遗传状况。

但基因检测也有局限：特定突变与临床表现的关联（基因型-表型）并不一致，单个或多个变异无法可靠预测预后，也不用于风险评估。HCM的治疗决策仍基于临床标准而非遗传结果。

基因检测主要用于家族筛查，可识别未遗传突变的成员，以及携带突变但尚未出现左心室肥厚的患者。这些携带者通常无症状，多数可能终身不发病，但仍可能将突变传给下一代。

目前仅约三分之一患者检出可用于家族筛查的致病突变。散发性（非家族性）HCM可能比想象中更常见。基因检测还能识别模仿HCM的代谢和贮积病，如法布里病和淀粉样变性。

如何诊断？

近50年来，HCM表型主要依靠超声心动图描述。高分辨率MRI能更准确评估左心室增厚，并通过识别心肌纤维化提升风险分层能力。

多数临床病例中，左心室壁厚度≥15毫米，平均达21毫米，部分病例甚至增厚至30-50毫米。临界值（13-14毫米）需与高血压或运动员心脏相鉴别。任何左心室壁厚度均可能符合HCM，包括基因携带者的正常尺寸。

左心室增厚与猝死风险升高相关，但不一定导致心力衰竭。HCM增厚模式多样，可为弥漫性、节段性、局灶性或非连续性，甚至延伸至右心室。

家族筛查建议从12岁至21岁，每12-18个月进行一次影像学检查，因左心室增厚多在青春期出现。但表型可能迟至中年才显现，因此需每5年进行一次扩展影像监测。

先进超声心动图技术能评估舒张功能不全和心肌力学，但这些指标尚未显著影响疾病预后或管理策略。

症状与病程

HCM临床病程差异极大。许多患者无症状、无不良事件，无需重大治疗，寿命与常人无异甚至更长。这类患者越来越多被偶然发现，通常病情轻微。

其他患者则沿特定路径进展，出现改变疾病自然史的临床事件，需针对性治疗。约70%患者存在左心室流出道机械性梗阻，静息或激发状态下梯度≥30毫米汞柱。

这些主动脉瓣下梯度常呈动态变化，随脱水、饮酒或体位改变而波动，这解释了症状的日常变化。流出道梗阻多由二尖瓣收缩期前向运动与室间隔接触引起，同时导致二尖瓣反流。

猝死风险解读

HCM最初因猝死病例而被描述，这至今仍是有无梗阻患者最突出的并发症。竞技运动员心脏骤停的媒体报道尤其凸显了这一点。室性快速性心律失常导致的猝死，其不可预测的基质由紊乱的心肌结构和瘢痕定义。

根据指南，以下临床标志物被纳入风险分层算法：

• HCM相关猝死家族史（通常为一等亲）
• 不明原因晕厥
• 多次、重复性非持续性室性心动过速
• 显著左心室肥厚（≥30毫米）
• 左心室心尖部动脉瘤
• MRI广泛晚期钆增强（≥左心室质量的15%）
• 终末期疾病（射血分数<50%）

该策略高效识别了大多数高危患者。矛盾的是，存活至70岁以上的患者即使有风险标志物，猝死年发生率也仅0.2%，与普通人群相当。

HCM是美国运动场猝死的主因。高强度竞技运动是主要风险标志，因此禁止年轻学生运动员参与此类活动是合理的。但中度休闲运动可以接受，无证据表明其增加心律失常风险。

过去15年间，植入式心律转复除颤器（ICD）彻底改变了猝死预防。这些装置能有效终止室性心动过速或颤动，一级预防年有效率为4%，心脏骤停后二级预防达10%。

治疗与管理

90%因心力衰竭导致慢性药物难治性功能障碍的患者，主因是左心室流出道梗阻。这引起左心室压力显著升高和继发性二尖瓣反流。HCM患者的心力衰竭常伴肺高血压和舒张功能不全。

静息主动脉瓣下梯度导致心衰的年发生率约5%，但部分患者即使存在大梯度也可无症状或症状轻微，甚至维持到高龄。

治疗方法包括：

1. 药物治疗为首选，如房室结阻滞剂和双异丙吡胺
2. 外科室间隔心肌切除术适用于符合条件的梗阻患者
3. 酒精室间隔消融术作为选择性外科替代方案
4. 植入式除颤器用于高风险患者
5. 心脏移植用于晚期心衰（2-3%病例需要）
6. 抗心律失常药物和导管消融用于心房颤动
7. 抗凝治疗预防房颤患者卒中

经静脉ICD已基本取代药物用于猝死预防，改变了许多成人和儿童患者的病程。植入决策需权衡装置并发症（年发生率3-5%），最常见为室上性心动过速和导线断裂导致的不适当电击。

未解之谜

尽管进展显著，我们对HCM仍存在重要认知局限。当前基因检测仅能在大约三分之一患者中识别出致病突变，意味着多数患者缺乏可用于家族筛查的明确突变位点。随着技术进步，意义未明变异的解读日益复杂。

风险分层虽改进但仍不完美。少数不具备常规风险标志物的患者仍可能发生致命心律失常，这要求我们拓展风险评估方法。欧洲猝死风险评分计算器在个体化应用时敏感性较低，可能导致高危患者未获充分保护。

特定基因突变与临床表现的关联仍不一致，无法单凭基因检测可靠预测预后。重要治疗决策仍需基于临床标准而非遗传结果。

给患者的建议

若您已确诊HCM或有家族史，请遵循以下建议：

• 选择专业的HCM诊疗中心，确保医疗团队有丰富经验
• 接受全面风险评估，包括超声心动图、MRI和动态心电图监测
• 与心内科医生和遗传咨询师讨论基因检测的必要性
• 对一级亲属进行筛查，包括临床影像和必要的基因检测
• 避免高强度竞技运动（若确诊HCM伴左心室肥厚）
• 保持适度休闲活动（需经心内科医生批准）
• 及时报告新发症状，如胸痛、气短、心悸或晕厥
• 讨论ICD植入（若存在猝死风险因素）
• 考虑专科治疗，如梗阻症状加重时评估外科手术
• 坚持定期随访以实现长期病情监控

信息来源

原文标题：肥厚型心肌病的临床病程与治疗管理

作者：Barry J. Maron, M.D.

出版物：《新英格兰医学杂志》，2018年;379:655-68

数字对象标识符：10.1056/NEJMra1710575

本文患者友好版内容基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究。